Færdighedstræning · K1-K2 · Udgave 1

EKG-diagnostik

Læs kurven i samme rækkefølge hver gang, og forbind mønsteret med patientens tilstand.

GPT-6 Sol · Extra High 18-22 min

Detaljegrad

Kort fortalt

EKG-diagnostik

Begynd med optagelsens kvalitet, frekvens og P-QRS-relation. Mål derefter intervaller og QRS, før du vurderer regionale ST-T-forandringer. Brug rækkefølgen til at skelne AV-blok, supraventrikulær rytme og mulig ventrikulær takykardi. Et enkelt EKG kan hverken udelukke akut iskæmi eller afgøre alle rytmer sikkert.

Start her

Gør kurven målbar og læsbar

Kontrollér optagelsen før diagnosen

Standard

Tjek hastighed, forstærkning og signalstøj.

Et mærkeligt mønster kan skyldes elektrodeplacering eller artefakt.

Kend papirets skala

Ved 25 mm/s svarer en lille vandret rude til 40 ms og en stor til 200 ms. Standardforstærkning er 10 mm/mV. Kontrollér disse indstillinger, før du måler PR, QRS eller ST-forskydning.

Se efter tekniske fejl

Bevægelse og dårlig elektrodekontakt kan give falske udsving; fejlplacerede brystelektroder kan ændre R-progressionen. Gentag optagelsen ved tvivl, men lad aldrig et kvalitetstjek forsinke hjælp til en klinisk ustabil patient.

Frekvens, P-QRS-relation og intervaller først

Standard

Er rytmen regelmæssig? Er der P før hvert QRS og QRS efter hver P?

Mål PR og QRS; vurder QTc i stedet for rå QT alene.

En reproducerbar rækkefølge

Vurdér ventrikelfrekvens, regelmæssighed, P-takkernes form og relation til QRS. Mål PR fra P-start til QRS-start og QRS-varighed. Hos voksne er PR omkring 120-200 ms og QRS under 120 ms nyttige pejlemærker; afvigelser skal ses i kontekst.

QT afhænger af frekvens

Et langt råt QT ved langsom puls er ikke det samme som et forlænget korrigeret QT. Brug QTc med opmærksomhed på korrektionens fejlkilder, især ved meget hurtig eller langsom rytme. Ét universelt QTc-tal for alle patienter er misvisende.

Afledningerne viser samme hjerte fra forskellige vinkler

Standard

II, III, aVF ser inferiorvæggen; V1-V4 er overvejende septale/anteriore; I, aVL, V5-V6 er laterale.

Grupper naboførende afledninger, før du kalder en ST-forandring regional.

Saml de sammenhængende fund

Afledninger, der ser samme område, gør et mønster mere troværdigt end én isoleret afvigelse. Se også efter reciprokke forandringer. Angiv hvilke afledninger der faktisk er ændrede, før du skriver “inferiort” eller “anteriort”.

Hjerteakse som støtte

QRS-retningen i I og aVF giver et hurtigt første indtryk af frontalaksen; II kan hjælpe ved grænsetilfælde. Akseafvigelse kan støtte vurderingen af ledningsforstyrrelse eller belastning, men er ikke i sig selv en diagnose.

ST-T

Søg regionale forandringer uden at overfortolke dem

ST-elevation og -depression skal læses som mønstre

Standard

Nye ST-forandringer i naboførende afledninger ved kompatible symptomer kræver akut vurdering.

ST-elevation er ikke altid infarkt, og fravær af elevation udelukker ikke akut koronart syndrom.

Start med territoriet

Sammenhold ST-segmentet i anatomisk naboførende afledninger og se efter reciprok depression. ST-depression kan afspejle iskæmi, men også andre forhold. Klinisk præsentation, tidligere EKG og serielle optagelser afgør, hvor stærk mistanken er.

Undgå den hurtige etiket

Udbredt ST-elevation med anden morfologi kan forekomme ved eksempelvis perikarditis; et EKG alene skelner ikke sikkert. Omvendt skal vedvarende iskæmiske symptomer ikke bortforklares af et første EKG uden klassisk ST-elevation.

Posterior iskæmi og LBBB kan skjule det oplagte mønster

Standard

ST-depression i V1-V3 kan være spejlbillede af posterior ST-elevation.

Et nyt venstresidigt grenblok er ikke alene bevis for akut infarkt.

Se bag om de forreste afledninger

Horisontal ST-depression og relativt høje R-takker i V1-V3 ved iskæmiske symptomer kan øge mistanken om posterior okklusion. Supplerende posteriore afledninger og akut klinisk vurdering kan være nødvendige.

LBBB kræver mere end et ja/nej

Venstresidigt grenblok giver sekundære ST-T-forandringer, så almindelig ST-vurdering er vanskeligere. Nyt eller formodet nyt LBBB er ikke i isolation et STEMI-kriterium. Ved stærk klinisk mistanke skal patienten vurderes akut med relevante kriterier, tidligere EKG og serielle fund.

Q-takker og R-progression er fund, ikke tidsstempler

Standard

Patologiske Q-takker kan støtte mistanke om tidligere infarkt, men daterer det ikke alene.

Ved vedvarende symptomer kan et nyt EKG vise udviklingen, som det første ikke viste.

Sæt fundet i sammenhæng

Notér Q-takker i naboførende afledninger og eventuel dårlig R-progression. Sammenlign med gamle kurver og overvej teknik, ledningsforstyrrelser og andre årsager. Undgå at skrive “gammelt transmuralt infarkt” alene på baggrund af ét QRS-mønster.

Overledning

Find stedet, hvor impulsen ikke følges igennem

AV-blok: se hvilke P-takker der overledes

Standard

Første grad: alle P overledes, men PR er forlænget. Anden grad: nogle P overledes ikke.

Tredje grad: atrier og ventrikler går hver sin rytme.

Skeln de klassiske mønstre

Ved førstegrads AV-blok er PR over 200 ms med 1:1-overledning. Mobitz I viser typisk gradvis PR-forlængelse før et ikke-overledt P; ved Mobitz II er PR i de overledte slag stabilt før et pludseligt udfald. Ved komplet blok er P- og QRS-rytme uafhængige.

Det farlige må ikke vente

Synkope, hypotension eller anden påvirkning sammen med udtalt bradykardi kræver akut klinisk vurdering. Mobitz II, højgradigt og komplet AV-blok er ikke fund, man bør affeje som en harmløs variant, selv hvis patienten aktuelt har få symptomer.

Skeln pause i impulsdannelsen fra bred ventrikelaktivering

Standard

Ved sinuspauser mangler P-QRS-aktivitet i en periode; ved AV-blok fortsætter P-takkerne.

Grenblok giver bredt QRS, men ikke nødvendigvis langsom puls.

P-takken er nøglen ved pausen

Undersøg om atrieaktiviteten fortsætter under pausen. En enkelt kort strimmel kan snyde ved skjulte P-takker eller ekstraslag; skriv “pause” og de observerede forhold, hvis mekanismen er usikker.

RBBB og LBBB

Komplet grenblok har typisk QRS på mindst 120 ms. RBBB ses ofte med terminal positiv kraft i V1 og bred terminal S i laterale afledninger; LBBB har typisk bred negativ kraft i V1 og bred/notchet R lateralt. Tidligere EKG og klinik afgør betydningen.

Hurtig rytme

Begynd med regelmæssighed og QRS-bredde

Smal takykardi: regelmæssig eller uregelmæssig?

Standard

Uregelmæssig rytme uden tydelige, ensartede P-takker passer ofte med atrieflimren.

Regelmæssig smal takykardi kan være AVNRT, AVRT, atrial takykardi eller flutter med fast overledning.

Brug tre spørgsmål

Er R-R regelmæssige? Ses organiseret atrieaktivitet? Er QRS smalt? Atrieflimren er typisk uregelmæssig uden konsistente P-takker. Atrieflagren kan vise gentagne flutterbølger, ofte tydeligst inferiort; 2:1-overledning kan dog skjule bølgerne og ligne anden regelmæssig SVT.

Hold differentialerne åbne

AVNRT og ortodrom AVRT kan begge give pludselig regelmæssig smal takykardi med P-takker skjult i eller tæt på QRS. EKG-mønstret alene skelner dem ikke altid sikkert. Et 12-aflednings-EKG under anfald og et i sinusrytme kan være oplysende.

Præeksitation ændrer tolkningen af hurtig rytme

Standard

I sinusrytme kan kort PR og deltabølge pege på accessorisk ledningsbane.

Hurtig, uregelmæssig bred takykardi kan være præeksiteret atrieflimren og kræver akut specialistvurdering.

Find mønsteret

Et accessorisk ledningsbundt kan føre impulsen uden om AV-knuden. Præeksitation ses ofte som kort PR, sløret QRS-start (deltabølge) og bredere QRS. Under takykardi kan QRS dog være smalt ved ortodrom AVRT eller bredt ved andre ledningsveje.

Et vigtigt sikkerhedsskel

Ved mistanke om præeksiteret atrieflimren skal rytmen ikke behandles som almindelig atrieflimren med ukritisk AV-knudehæmning. Genkend den uregelmæssige, ofte varierende brede QRS-rytme og tilkald akut ekspertise efter lokal procedure.

Bred takykardi og VF: få patientens tilstand med først

Standard

Regelmæssig bred takykardi er potentiel ventrikulær takykardi, indtil den er afklaret.

Ved bevidstløshed eller manglende puls er akut genoplivning vigtigere end detaljeret EKG-etiket.

Skeln mulige mekanismer

Et bredt QRS under takykardi kan skyldes VT, SVT med aberrant ledning eller præeksitation. Tidligere infarkt og strukturel hjertesygdom øger mistanken om VT. Hvis diagnosen er usikker, er det sikrere at behandle mønsteret som potentielt ventrikulært og få akut hjælp end at antage benign SVT.

Den kliniske grænse

Ventrikelflimren viser kaotisk elektrisk aktivitet uden organiserede QRS og er forbundet med hjertestop. Patienten skal vurderes for puls og bevidsthed med det samme; følg lokale genoplivningsprocedurer. En monitorstrimmel må aldrig erstatte patientvurderingen.

Samlet svar

Beskriv fund, usikkerhed og klinisk prioritet

Afslut med et svar, der kan handles på

Standard

Angiv rytme, frekvens, intervaller, QRS og ST-T-fund i den rækkefølge.

Skriv også hvad der er usikkert, og hvad patientens symptomer kræver nu.

En kort disposition

Start med teknisk kvalitet og sammenlignings-EKG. Beskriv dernæst rytme/frekvens, P-QRS-relation, PR, QRS, QTc og regionale ST-T-forandringer. Afslut med en samlet fortolkning i lys af symptomer, ikke bare en liste af automatiske EKG-etiketter.

Prioritér det akutte

Synkope med højgradigt blok, vedvarende iskæmiske smerter med mistænkeligt EKG og bred takykardi med påvirket kredsløb kræver hurtig klinisk vurdering. Et normalt eller tvetydigt enkelt-EKG kan ikke alene afkræfte alvorlig sygdom.

Afventer faglig gennemgang.