Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1
Følg patienten med mistænkt infarkt fra de første minutter til reperfusion, komplikationer og forebyggelse efter udskrivelsen.
Test førstKort fortalt
Akut koronart syndrom er en klinisk mistanke, før det er en troponindiagnose. Symptomer og EKG styrer den første handling; serielle troponiner og EKG afklarer infarkt versus ustabil angina. STEMI og højrisiko-NSTE-AKS kræver hurtig invasiv vurdering. Antitrombotisk behandling, ilt, smertelindring og langtidsmedicin gives efter indikation, ikke som en fast pakke til alle.
Akut mistanke
Nyt vedvarende brysttryk, dyspnø eller kollaps kan være AKS.
Få debut, varighed, belastningsrelation, udstråling og ledsagesymptomer frem. Kvalme, sved, uro, synkope og akut hjertesvigt kan dominere billedet. Vurder samtidig puls, blodtryk, saturation og almen tilstand.
Aortadissektion, lungeemboli og pneumothorax kan ligne AKS.
Pludselig maksimal smerte med rygudstråling, puls- eller blodtryksforskel og neurologiske udfald rejser mistanke om dissektion. Pleuritisk smerte med dyspnø kan pege mod emboli eller pneumothorax. Vurder også perikarditis og øvre gastrointestinal sygdom.
Optag 12-aflednings-EKG straks ved mistanke om AKS.
Se efter ny ST-elevation i naboførende afledninger, dynamisk ST-depression eller T-inversion og rytmeforstyrrelser. Symptomer og EKG kan udløse akut kontakt til PCI-center, før troponinsvaret foreligger.
Ved vedvarende eller nye smerter kan det næste EKG være diagnostisk.
Gentag EKG med korte intervaller ved inkonklusivt første EKG og fortsatte eller forværrede symptomer. Sammenlign med tidligere optagelser. ST-depression i V1–V4 kan være spejlbillede af posterior okklusion; overvej V7–V9. Ved inferior infarkt og mistanke om højre ventrikelpåvirkning kan højresidige afledninger hjælpe.
Mekanisme og biomarkører
AKS type 1 skyldes typisk aterotrombotisk plakkruptur eller -erosion.
Når trombogent materiale eksponeres, aktiveres trombocytter og koagulationskaskaden. Trombocytaggregation og fibrindannelse kan indsnævre eller lukke koronarkarret. Det forklarer, hvorfor trombocythæmning og antikoagulation retter sig mod forskellige dele af processen.
STEMI og NSTEMI er infarkt; ustabil angina har iskæmi uden diagnostisk akut troponinstigning.
STEMI er infarkt med karakteristisk ST-elevation og et akut reperfusionsspor. NSTEMI er infarkt uden dette klassiske mønster. Ustabil angina er ny hvile-/minimalbelastningsangina eller tydeligt tiltagende angina uden troponinforløb, der opfylder infarktkriterierne.
Akut infarkt kræver troponinstigning/-fald over 99-percentilen plus tegn på iskæmi.
Tag troponin ved ankomst og gentag efter den lokale assay-algoritme. Fortolk ændringen sammen med symptomer, EKG og eventuelt ekkokardiografi. En enkelt forhøjet værdi er myokardieskade, ikke automatisk type 1-infarkt.
Skeln type 1-infarkt fra type 2-infarkt og ikke-iskæmisk myokardieskade.
Type 2-infarkt opstår ved ubalance mellem ilttilførsel og -behov, for eksempel ved svær anæmi, hurtig arytmi eller hypotension, når der samtidig er tegn på iskæmi. Troponinstigning uden iskæmitegn er myokardieskade, ikke nødvendigvis infarkt.
Reperfusionsbeslutning
STEMI med nylig symptomdebut eller pågående iskæmi kræver akut PCI-konference.
Ved typisk klinik og ST-elevation i samhørende afledninger planlægges primær PCI uden at vente på troponin. Præhospitalt EKG kan sikre direkte visitation. Den præcise strategi afhænger også af symptomtid, fortsatte smerter og hæmodynamik.
Shock, vedvarende smerter, livstruende arytmi eller dynamisk EKG kan ikke vente.
Ved hæmodynamisk ustabilitet, akut hjertesvigt, recidiverende/refraktære smerter eller alvorlig arytmi kontaktes PCI-center akut, også uden ST-elevation. Behandl den kliniske tilstand sideløbende med udredningen.
Bekræftet NSTEMI eller dynamiske ST–T-forandringer kræver tidlig invasiv plan.
Hos en stabil patient med relevant troponindynamik eller dynamiske ST–T-ændringer tilstræbes KAG typisk inden for et døgn. Risiko, komorbiditet, nyrefunktion og blødning spiller ind. Den akutte strategi ændres, hvis patienten bliver ustabil.
Et enkelt normalt EKG og troponin er ikke nok til at afvise AKS.
Brug symptomforløb, gentagne EKG og serielle troponiner efter lokal algoritme. Overvej anden årsag og om patienten har behov for non-invasiv iskæmiudredning eller ambulant opfølgning. Ny smerte eller ændret klinik kræver revurdering.
Behandling efter spor
ASA gives tidligt ved sandsynligt AKS; P2Y12-valg og timing afhænger af invasiv strategi.
ASA hæmmer tromboxanvejen, mens P2Y12-hæmmere blokerer ADP-signalering. Efter KAG vælges den videre hæmning efter PCI, mulig CABG og blødningsrisiko. Rutinemæssig P2Y12-forbehandling før KAG ved NSTE-AKS er ikke standard.
Parenteral antikoagulation vælges efter AKS-type og plan for PCI.
Ved STEMI på vej til primær PCI bruges ofte ufraktioneret heparin. Ved bekræftet NSTEMI/ustabil angina uden øjeblikkelig invasiv procedure er fondaparinux et dansk førstevalg, når det kan anvendes. Eksisterende DOAK/VKA og nyrefunktion ændrer planen.
Giv ilt ved hypoksi; nitrat og analgesi efter tilstand og kontraindikationer.
Ilt er ikke rutine ved normal saturation; giv ved hypoksi. Nitroglycerin kan lindre iskæmiske smerter, men kræver omtanke ved lavt blodtryk, nylig PDE5-hæmmer eller mistanke om højre ventrikelinfarkt. Morfin kan bruges ved svære vedvarende smerter efter individuel vurdering.
Primær PCI er hovedsporet ved STEMI, når det kan ske hurtigt.
KAG viser koronaranatomien, og PCI kan genetablere flow i det skyldige kar. Hvis transport til primær PCI vil give væsentlig forsinkelse, kan fibrinolyse i udvalgte STEMI-tilfælde overvejes efter konference med PCI-center og kontraindikationsvurdering.
Under indlæggelsen
VF/pulsløs VT er hjertestop; ny AV-blok eller ustabil takyarytmi kræver akut handling.
Telemetri kan opdage VT/VF, atrieflimren og bradyarytmi. VF eller pulsløs VT behandles med HLR og defibrillering. Hæmodynamisk ustabil takykardi eller højgradig AV-blok kræver akut vurdering og eventuelt elektrisk behandling eller pacing.
Ny dyspnø, hypotension eller dårlig perfusion efter infarkt er alarmsignaler.
Vurdér iltning, respiration, perfusion og væsketegn. Ekkokardiografi kan vise nedsat ventrikelfunktion eller mekanisk komplikation. Ved kardiogent shock konfereres straks med PCI-center; vent ikke på et fuldt biomarkørforløb.
Tænk septumruptur, papillærmuskelruptur eller fri vægruptur.
Akut VSD kan give ny kraftig mislyd og shock. Papillærmuskelruptur kan give akut svær mitralinsufficiens og lungeødem. Fri vægruptur kan medføre tamponade. En ny mislyd kan dog mangle ved meget lavt flow.
Hypotension uden lungestase ved inferior infarkt bør vække mistanke.
Suppler med V3R–V4R ved mistanke. Højre ventrikels pumpefunktion er følsom for tab af fyldningstryk. Vurdér halsvenestase, blodtryk og lunger; kontakt PCI-center ved pågående iskæmi.
Efter den akutte fase
Dobbelt trombocythæmning er udgangspunkt, men varigheden er ikke ens for alle.
Efter AKS fastlægges præparater og varighed af det behandlende/invasive team ud fra PCI, iskæmisk risiko, blødningsrisiko og samtidig DOAK/VKA. ASA plus P2Y12-hæmmer er ofte udgangspunktet uden anden antikoagulationsindikation.
Efter AKS er højdosis statin central sekundær forebyggelse.
Start potent statin tidligt, medmindre der er kontraindikation. Et almindeligt mål ved meget høj risiko er LDL under 1,4 mmol/L og mindst 50 % reduktion fra udgangspunktet. Kontroller niveau og tolerans, og supplér med ezetimib ved behov.
Ekkokardiografi før udskrivelse styrer hjertesvigt- og prognosebehandling.
Ved nedsat venstre ventrikelfunktion eller hjertesvigt er ACE-hæmmer/ARB og øvrig hjertesvigtbehandling ofte indiceret. Betablokker er vigtig ved reduceret EF og kan have anden indikation, men anbefales ikke længere rutinemæssigt alene efter AKS, hvis EF er bevaret.
Planlæg rehabilitering, rygestop, medicingennemgang og psykisk opfølgning.
Spørg til nye smerter, dyspnø, aktivitetsniveau, medicinbivirkninger og om planen faktisk kan følges. Mål blodtryk og lipider, og afklar ansvar for videre behandling. Depression og angst efter AMI er relevante at opspore, ikke blot hjerterytme og LDL.
MCQouture
4 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K1-S25R-01
Afventer faglig gennemgang.