Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1

Allergi og inflammation i næse og bihuler

Fra kløe og nasalstenose til rhinosinuit, polypose og akutte komplikationer.

GPT-6 Sol · Extra High 10 min ved Standard 5 eksamensopgaver

Detaljegrad

Kort fortalt

Allergi og inflammation i næse og bihuler

Symptommønster og varighed skelner mellem allergi, akut infektion og kronisk rhinosinuit. Ensidighed og alarmsymptomer ændrer udredningen. Behandlingen retter sig mod årsagen, ikke blot mod en tilstoppet næse.

Udredning

Hvad fortæller symptomerne?

Symptommønster før diagnose

Standard

Spørg til obstruktion, sekretion, lugtesans og ansigtssmerter.

Afklar varighed, ensidighed, kløe, nysen og øjensymptomer.

Allergi eller rhinosinuit?

Kløe, nyseture og vandig rhinoré med øjenkløe taler for allergi. Nasalstenose, postnasalt sekret og nedsat lugtesans ses også ved rhinosinuit. Ansigtssmerter alene stiller ikke diagnosen.

Forløbet sorterer

Skeln mellem et nyt forkølelsesforløb, tilbagevendende eksponeringsudløste gener og vedvarende symptomer. Spørg til søvn, dagtræthed og funktion; udtalt obstruktion kan være belastende uden stærke smerter.

Ensidig eller bilateral sygdom?

Standard

Vedvarende ensidig obstruktion, blødning eller atypisk polypvæv skal udredes.

KITTA: kongenit, infektion, tumor, traume og andet.

Inflammation er ikke hele differentialdiagnosen

Septumdeviation og conchahypertrofi kan give mekanisk obstruktion. Ved polypvæv skal især ensidighed, atypisk udseende og epistaxis vække mistanke om papillom eller malignitet.

Histologi ved mistænkeligt væv

ØNH-vurdering med endoskopi, relevant billeddiagnostik og planlagt vævsprøve afklarer mistænkelige fund. CT kortlægger udbredelse, men erstatter ikke histologisk diagnostik.

Endoskopi og CT svarer på forskellige spørgsmål

Standard

Endoskopi viser slimhinde, sekret og polypper. CT viser bihuler, anatomi og udbredelse.

Undersøgelse

Vurder ydre næse, septum, slimhinder og synligt sekret. Nasal endoskopi giver adgang til områder, som anterior rhinoskopi ikke viser tilstrækkeligt, og kan dokumentere inflammatoriske fund.

CT med en indikation

CT er relevant ved blandt andet ensidig sygdom, behandlingssvigt og kirurgisk planlægning. Et ukompliceret akut forkølelsesforløb kræver ikke rutinemæssig billeddiagnostik.

Rhinitis

Allergi og næsespray

Allergisk rhinitis er ikke kun pollen

Standard

IgE-medieret type I-allergi giver typisk kløe, nysen, rhinoré og nasalstenose.

Pollen giver sæsonsymptomer; husstøvmider og dyr kan give helårsgener.

Eksponeringen forklarer mønstret

Pollenrelaterede gener følger pollensæsonen. Husstøvmideallergi kan være værst om morgenen og i vinterhalvåret. Dyreallergi kan give episoder ved kontakt. Helårssymptomer udelukker altså ikke allergi.

Øjne og nedre luftveje

Øjenkløe og tåreflod understøtter rhinokonjunktivitis. Spørg til hoste, hvæsende respiration og anstrengelsesudløst dyspnø; samtidige astmasymptomer skal udredes.

Sensibilisering skal passe med symptomerne

Standard

Anamnesen er central. Priktest eller specifikt IgE kan afklare relevant sensibilisering.

Hvad skal testes?

Vælg allergener ud fra årstidsvariation og kontakt med dyr, bolig eller arbejde. Positiv test viser sensibilisering; klinisk allergi kræver, at fundet passer til symptomer ved eksponering.

Hvornår er afklaring vigtig?

Test er især relevant ved uklar årsag, helårsgener eller overvejelse af allergen immunterapi. En oplagt anamnese kan være tilstrækkelig til den første symptomatiske behandling.

Lokal antiinflammation og målrettet symptomlindring

Standard

Nasalsteroid er centralt ved vedvarende symptomer og obstruktion. Antihistamin og øjendråber supplerer efter symptomer.

De forskellige behandlingsmål

Nasalsteroid dæmper slimhindeinflammation og hævelse. Non-sederende antihistamin lindrer især kløe, nysen og rhinoré; antihistaminøjendråber anvendes ved øjengener. Relevant allergeneksponering forsøges reduceret.

Før behandlingen eskaleres

Kontrollér regelmæssig brug og korrekt sprayteknik. Nasalsteroid virker ikke som en straksvirkende afsvellende spray. Ved utilstrækkelig effekt kan kombinationsbehandling eller specialistvurdering være relevant.

Rhinitis medicamentosa

Standard

Langvarig brug af afsvellende næsespray kan vedligeholde nasalstenose. Xylometazolin bruges højst 7-10 dage.

Rebound

Patienten får kortvarig lindring af sprayen, men fortsat brug kan give rebound-obstruktion og stigende forbrug. Spørg konkret til håndkøbsspray, hyppighed og varighed.

Behandlingsprincippet

Afsvellende spray skal ophøre, samtidig med at den oprindelige årsag til næsetætheden vurderes. Nasalsteroid kan indgå i håndteringen; forklar, at symptomerne kan forværres forbigående ved ophør.

Akut rhinosinuit

Infektion og faresignaler

Viral, postviral og bakteriel rhinosinuit

Standard

De fleste akutte forløb er virale. Varighed eller purulent sekret alene dokumenterer ikke bakteriel infektion.

Forløbet er vigtigere end en bestemt dag

En forkølelse varer typisk under 10 dage. Symptomer ud over 10 dage eller markant forværring efter initial bedring taler for et postviralt forløb. Postviral rhinosinuit er ikke ensbetydende med bakteriel rhinosinuit.

Sammenfaldende symptomer

Nasalstenose, sekret, ansigtstryk og nedsat lugtesans forekommer ved både viral og bakteriel sygdom. En bakteriel årsag skal sandsynliggøres ud fra det samlede billede.

Hvornår stiger mistanken om bakterier?

Standard

Vurder feber, smerter, sekret, CRP og et eventuelt to-puklet forløb samlet.

Bakterielle spor

Mindst tre af følgende støtter mistanken: misfarvet ofte ensidigt sekret, svære ofte ensidige ansigtssmerter, feber ≥ 38 °C, CRP ≥ 50 mg/L og forværring efter forbigående bedring.

Paraklinik er støtte

CRP kan understøtte den kliniske vurdering. Et lavt niveau hos en stabil patient taler imod bakteriel infektion, men kan ikke alene afkræfte en alvorlig komplikation.

Symptomlindring før antibiotika

Standard

Ukompliceret sygdom behandles primært symptomatisk. Antibiotika reserveres til udvalgte sandsynligt bakterielle forløb.

Symptomatisk behandling

Analgetika, saltvandsskylning og kortvarig afsvellende spray kan lindre. Nasalsteroid kan overvejes ved vedvarende postvirale gener; effekten er mere beskeden end ved allergi eller CRS.

Antibiotikavalget

Hos voksne med behandlingskrævende bakteriel rhinosinuit er penicillin V førstevalg i almen praksis. Udtalte symptomer og det samlede bakterielle billede styrer indikationen; antibiotika gives ikke alene på grund af otte dages næsetæthed.

Faresignaler kræver akut vurdering

Standard

Øjenhævelse med syns- eller motilitetsændring, frontal hævelse og neurologiske tegn er alarmsymptomer. Akut hospitalsvurdering, ikke afventning.

Orbita og intrakranielt

Periorbital rødme eller hævelse skal vurderes for komplikation. Nedsat syn, dobbeltsyn, påvirkede øjenbevægelser eller proptose er særligt alvorlige. Voldsom frontal hovedpine, meningisme, bevidsthedspåvirkning eller neurologiske udfald kræver akut vurdering.

Pott’s puffy tumour

Frontal osteomyelitis med subperiostal absces kan give hævelse over panden. Navnet betegner en infektiøs komplikation, ikke en neoplasme. Tilstanden kan ledsages af intrakraniel spredning.

Kronisk rhinosinuit

Kriterier, polypper og lokale årsager

CRS kræver symptomer og objektive fund

Standard

Mindst to symptomer i ≥ 12 uger; mindst ét er nasalstenose eller nasal sekretion. Inflammation skal dokumenteres ved endoskopi eller CT.

Symptomkriteriet

De øvrige kernesymptomer er ansigtstryk eller smerter og nedsat lugtesans. Sekretion kan være anterior eller posterior. Isoleret ansigtssmerte opfylder ikke kriterierne.

Objektiv støtte

Endoskopi kan vise polypper, ødem eller sekret fra bihulerne. CT kan vise inflammatoriske forandringer. En langvarig sygehistorie uden relevante fund bør føre til overvejelse af en anden årsag.

Polypper beskriver fænotypen, ikke hele mekanismen

Standard

CRSwNP er CRS med næsepolypper; CRSsNP er uden. Bilateral eosinofil polypose er ofte associeret med astma.

Polypose

Bilateral obstruktion og lugtetab med polypper passer til CRSwNP. Polypperne er inflammatoriske slimhindeforandringer. De er ikke det samme som adenoide vegetationer, ofte kaldet børnepolypper.

Fænotype og endotype

Polypper eller ingen polypper er en synlig fænotype. Type 2-inflammation med eosinofile celler er en biologisk endotype. De to inddelinger overlapper, men er ikke identiske.

Lokal sygdom: husk tænderne

Standard

Ensidige maxillære gener med dårlig tandstatus, tandforløb eller ildelugtende sekret giver mistanke om odontogen årsag.

Fokus i overkæben

Spørg til tandpine, rodbehandling, ekstraktion og andre indgreb. Undersøg mund og tandstatus. Et tandfokus kan vedligeholde bihuleinflammation og kræve både dental og ØNH-faglig håndtering.

Kommunikation til bihulen

En oroantral forbindelse eller fistel mellem mundhule og sinus maxillaris kan indgå i forløbet. Dårlig tandstatus alene beviser ikke en fistel; sammenhold anamnese, fund og relevant udredning.

Sygdomsprofil

Luftveje og sygdomsbyrde

Astma, NSAID-reaktioner og EGPA

Standard

Spørg ved polypose til astma og reaktioner på aspirin eller andre NSAID.

Astma og eosinofili er ikke i sig selv EGPA; ANCA kan være negativ.

Samme luftveje, flere manifestationer

CRSwNP og eosinofil astma optræder ofte sammen. Astmasymptomer kræver lungefunktionsundersøgelse eller videre udredning. Kombinationen med respiratoriske NSAID-reaktioner kan passe til N-ERD/AERD.

Systemiske spor

Ved astma og eosinofili sammen med eksempelvis neuropati, hudforandringer eller tegn på anden organpåvirkning skal EGPA overvejes. Det er en specialistdiagnose, ikke resultatet af en enkel blodprøveformel.

Sygdomskontrol er mere end CT-fund

Standard

Vurder obstruktion, lugtesans, søvn og daglig funktion. SNOT-22 beskriver belastningen og kan følge behandlingseffekt.

SNOT-22

Spørgeskemaet har 22 punkter og en maksimal score på 110. Højere score betyder større symptombyrde. Det erstatter ikke de diagnostiske kriterier eller vurderingen af en konkret patient.

Flere mål

Registrér patientens vigtigste gener, endoskopiske fund og eventuelt en lugtetest. Bedre luftpassage, genvundet lugtesans og bedre søvn kan være forskellige behandlingsmål.

Behandling

Lokalbehandling, kirurgi og biologika

Fast lokalbehandling er grundlaget

Standard

Saltvandsskylning og nasalsteroid er basis ved CRS. Vurder effekt, brug og underliggende årsag.

Skylning og antiinflammation

Saltvandsskylning hjælper med sekret og lokal behandling. Nasalsteroid dæmper slimhindeinflammation. Regelmæssig brug er central; manglende effekt skal vurderes sammen med teknik og adhærens.

Behandlingen tilpasses sygdommen

Behandl relevant allergi og astma samt lokale årsager. Antibiotika er ikke standardbehandling alene, fordi symptomerne er kroniske, men kan indgå ved udvalgte forløb i speciallægeregi.

Kirurgi forbedrer adgang og afløb

Standard

Endoskopisk bihulekirurgi overvejes ved relevant sygdom med utilstrækkelig kontrol trods behandling. Lokalbehandling fortsætter ofte bagefter.

FESS/ESS

Endoskopisk kirurgi åbner relevante bihuleområder, fjerner obstruerende væv og forbedrer adgang for lokal behandling. CT kortlægger sygdom og anatomi før planlægningen.

Ikke en erstatning for antiinflammation

Kirurgi kan bedre obstruktion og sygdomskontrol, men fjerner ikke nødvendigvis den inflammatoriske tilbøjelighed. Fortsat lokalbehandling og opfølgning er derfor en del af forløbet.

Biologika retter sig mod en udvalgt sygdomsprofil

Standard

Biologisk behandling kan anvendes ved udvalgt svær, ukontrolleret CRSwNP. Det er specialistbehandling, ikke behandling af enhver allergisk næse.

Målrettet type 2-inflammation

Dupilumab hæmmer signalering via IL-4/IL-13-receptorvejen. Mepolizumab binder IL-5 og reducerer den eosinofile respons. Midlerne supplerer den øvrige behandling hos udvalgte patienter.

Udvælgelse og opfølgning

Specialisten vurderer blandt andet sygdomskontrol, type 2-præg, tidligere behandling og kirurgi samt samtidig astma. Effekten følges på symptomer, polypose, lugtesans og øvrig belastning.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

5 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK1 S23R

Allergi og inflammation i næse og bihuler

Spørgsmål 1 af 5

En 24 årig mand kommer med nasalstenose, det er et tiltagende problem over de senere år. Problemet er størst fra oktober til februar, især om morgenen. Der er nasal sekret, ingen bihule smerter men dagtræthed og hovedpine. 1-2 akutte sinuitter hvert år de seneste 4 år. Hvad er den mest sandsynlige diagnose ?

Kilde-ID: K1-S23R-19

Afventer faglig gennemgang.