Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1

Behandling af arytmier

Vælg strategi før stof, og behandl aldrig et EKG uden patienten.

GPT-6 Sol · Extra High 18-25 min 3 eksamensopgaver

Detaljegrad

Kort fortalt

Behandling af arytmier

Arytmier skyldes ændret impulsdannelse, ledning eller begge dele. Behandling afhænger først af hæmodynamik, symptomer og årsag; dernæst af, om målet er frekvenskontrol, rytmekontrol eller forebyggelse af pludselig død. Vaughan Williams-klasserne hjælper med at forstå lægemidler, men siger ikke i sig selv, hvad der er sikkert ved strukturel hjertesygdom. Atrieflimren kræver særskilt stillingtagen til embolirisiko, også hvis rytmen bliver normal. Antiarytmika kan selv fremkalde arytmi.

Ledningssystemet

Hvor opstår rytmefejlen?

En arytmi er ændret impulsdannelse eller -ledning

Standard

Sinusknuden starter normalt rytmen; AV-knuden forsinker overledningen.

Automatisme, reentry og ledningsblok kan ændre rytmen.

Find niveauet

Spørg hvor impulsen opstår, hvordan den ledes gennem atrier og AV-knude, og om ventriklerne aktiveres normalt. Det hjælper med at skelne supraventrikulær fra ventrikulær arytmi.

Begynd med patienten

Synkope, hypotension, iskæmiske smerter eller hjertesvigt ved arytmi er faresignaler. De kan kræve akut elektrisk behandling og stabilisering frem for et langsomt farmakologisk forsøg.

Find det reversible, før rytmen undertrykkes

Standard

Hypoksi, elektrolytforstyrrelser og thyrotoksikose kan udløse arytmi.

Iskæmi, hjertesvigt, klapsygdom og lægemidler ændrer både risiko og behandling.

Etabler årsagssporet

Vurder akut sygdom, iskæmi, iltning, kalium/magnesium, stofskifte og medicinliste. Behandling af udløseren kan være mere afgørende end endnu et rytmelægemiddel.

Strukturel sygdom betyder noget

Tidligere infarkt, nedsat venstre ventrikelfunktion eller kardiomyopati øger proarytmisk risiko og kan gøre ellers brugbare præparater uegnede.

EKG-mønsteret hjælper, men alene afgør det ikke sikkerheden

Standard

Smal QRS-takykardi peger ofte mod supraventrikulær oprindelse.

Bred QRS-takykardi skal vurderes som potentiel ventrikulær takykardi.

Se regelmæssighed og QRS

Atrieflimren giver typisk uregelmæssig rytme uden regelmæssige P-takker; atrieflagren kan vise savtakket grundlinje. QRS-bredde og forholdet mellem atrial og ventrikulær aktivitet skærper differentialdiagnosen.

Lad usikkerhed være sikkerhedsregel

En regelmæssig bredkomplekset takykardi hos en patient med hjertesygdom bør ikke automatisk behandles som en harmløs supraventrikulær rytme. Stabilitet og specialistvurdering styrer næste skridt.

Atrieflimren

Frekvens, rytme og embolirisiko

Atrieflimren kan skade både pumpefunktion og hjerne

Standard

Hurtig ventrikelfrekvens mindsker fyldning og kan give symptomer.

Stase i venstre atrium øger tromboembolirisiko.

To behandlingsmål

Frekvens eller rytme behandles for symptomer og funktion. Antikoagulation overvejes separat for at forebygge apopleksi; et pænt EKG fjerner ikke i sig selv den risiko.

Se efter underliggende sygdom

Hypertension, hjertesvigt, søvnapnø, overvægt og stofskiftesygdom kan vedligeholde atrieflimren. Behandling af dem er en del af rytmestrategien.

Frekvenskontrol og rytmekontrol er forskellige mål

Standard

Frekvenskontrol lader atrieflimren bestå, men dæmper ventrikelresponsen.

Rytmekontrol søger at genoprette og bevare sinusrytme.

Vælg ud fra patienten

Symptombyrde, varighed, hjertesvigt, alder og præference indgår. Frekvenskontrol kan være tilstrækkelig; tidlig rytmekontrol eller ablation kan være relevant for andre.

Risikovurderingen løber parallelt

Hverken lægemiddelkonvertering, DC-konvertering eller ablation er en erstatning for at vurdere tromboembolirisiko og behov for antikoagulation.

Atrieflimrens apopleksirisiko vurderes særskilt

Standard

Antikoagulation er tromboseforebyggelse, ikke frekvens- eller rytmekontrol.

Risikoen revurderes, når alder og komorbiditet ændrer sig.

Brug den aktuelle risikomodel

Risikoscore og kliniske forhold bruges til at vurdere oral antikoagulation. Det gælder ved paroksystisk såvel som ved vedvarende atrieflimren; klassifikationen alene bestemmer ikke behandlingen.

Forebyg ikke med ASA alene

Trombocythæmning er ikke et ligeværdigt alternativ til velindiceret antikoagulation ved atrieflimren. Samtidig trombocythæmning kræver en selvstændig indikation og blødningsvurdering.

Planlæg kardiovertering med embolirisikoen for øje

Standard

Trombe i atriet kan embolisere omkring konvertering.

Varighed af arytmi, antikoagulationsstatus og eventuel TEE styrer planen.

Skeln stabil fra ustabil

Ved alvorlig hæmodynamisk påvirkning kan akut elektrisk konvertering være nødvendig. Hos en stabil patient vurderes tidspunkt for debut, tromboembolirisiko og tilstrækkelig antikoagulation før planlagt konvertering.

Planlæg før og efter konvertering

Ved atrieflimren af længere eller ukendt varighed kræves en sikker strategi med forudgående antikoagulation eller billedmæssig udelukkelse af atrietrombe efter aktuel vejledning. Behandling efter konvertering planlægges også.

Farmakologi

Klasserne hjælper, men vælger ikke for dig

Vaughan Williams er et mekanismekort, ikke en recept

Standard

Klasse I: natriumkanal; II: betareceptor; III: kaliumkanal; IV: calciumkanal.

Stofvalg afhænger også af hjertesygdom, hæmodynamik og bivirkninger.

Knyt klasse til ledningssystem

Natriumkanalblokade påvirker især hurtig depolarisation i arbejdsmyokardiet. Betablokkere og non-dihydropyridin calciumantagonister bremser AV-overledning; klasse III forlænger repolarisation og refraktærperiode.

Husk undtagelserne

Amiodaron virker via flere mekanismer, sotalol har også betablokerende effekt, og digoxin ligger uden for de fire klasser. Klasselabel alene beskriver ikke den kliniske sikkerhed.

Flecainid kræver et egnet hjerte

Standard

Klasse Ic hæmmer hurtige natriumkanaler og kan undertrykke arytmi.

Ved betydende strukturel hjertesygdom eller nedsat LVEF kan det være farligt.

Se efter substratet

Tidligere infarkt, ardannelse eller hjertesvigt ændrer balancen mellem rytmeeffekt og proarytmi. Flecainid er derfor ikke et generelt førstevalg ved atrieflimren.

Knyt EKG til mekanisme

Natriumkanalblokade kan påvirke intraventrikulær ledning og QRS. Opfølgning kræver kendskab til baseline-EKG, strukturel hjertesygdom og eventuelle kombinationsmidler.

Betablokker og verapamil bremser AV-knuden

Standard

Begge kan dæmpe ventrikelfrekvens ved atrieflimren.

Verapamil er ikke egnet ved nedsat systolisk venstre ventrikelfunktion.

Forskellige indgange til samme mål

Betablokade dæmper sympatisk påvirkning og sænker puls. Verapamil hæmmer calciumafhængig AV-overledning. Valget afhænger af blodtryk, ventrikelfunktion, aktivitet og anden sygdom.

Pas på for meget bremsning

Bradykardi, AV-blok og hypotension er mulige konsekvenser, især ved kombination. Betablokker, verapamil og digoxin er ikke en ufarlig stak af “lidt mere frekvenskontrol”.

Digoxin dæmper AV-overledning, men har snævert vindue

Standard

Øget vagustonus bremser AV-knuden ved atrieflimren.

Nyrefunktion, kalium og interaktioner påvirker toksicitetsrisiko.

Vælg den rette patient

Digoxin kan være nyttigt til frekvenskontrol, særligt hos mindre fysisk aktive patienter eller når andre midler er vanskelige. Effekten under aktivitet er ofte mindre end ved betablokade.

Vurder koncentration med kontekst

Digoxin udskilles i betydeligt omfang renalt. Nedsat nyrefunktion og hypokaliæmi øger risiko for kvalme, synsforstyrrelser og arytmi; dosis og eventuel serumkoncentration tolkes i forhold til klinik og prøvetidspunkt.

Amiodaron virker bredt og bliver længe i kroppen

Standard

Amiodaron kan bruges mod både supraventrikulære og ventrikulære arytmier.

Lang halveringstid, interaktioner og organtoksicitet kræver planlagt kontrol.

Skel akut effekt fra kronisk pris

Amiodaron kan være nyttigt, når rytmekontrol er vanskelig eller anden behandling ikke egner sig. Langtidsbehandling kræver opmærksomhed på skjoldbruskkirtel, lever, lunger, hud/øjne og bradykardi.

Tænk på interaktioner

Amiodaron kan ændre virkningen af blandt andet warfarin og digoxin. Den lange vævsophobning betyder, at bivirkninger og interaktioner ikke nødvendigvis ophører kort efter seponering.

Proarytmi

Når behandlingen gør rytmen farligere

QT-forlængelse er et sikkerhedssignal

Standard

Forlænget repolarisation kan udløse torsades de pointes.

Bradykardi, hypokaliæmi og flere QT-lægemidler øger risikoen.

Se på hele risikobilledet

Et antiarytmikum kan forlænge QT, men antibiotika og psykofarmaka kan også bidrage. Kontroller EKG, kalium, magnesium, nyrefunktion og den samlede medicinliste.

Stop den farlige kombination

To midler med QT-effekt bør ikke kombineres ukritisk. Ved ny synkope eller polymorf takykardi må lægemidler og elektrolytter gennemgås akut.

Torsades de pointes er polymorf VT ved forlænget QT

Standard

Lægemidler, lavt kalium og langsom puls kan udløse torsades.

Det er en akut arytmi, ikke et argument for mere QT-forlængende antiarytmikum.

Genkend mekanismen

Forlænget repolarisation giver tidlige efterdepolariseringer og polymorf ventrikulær takykardi. Pauser eller komplet AV-blok kan øge risikoen.

Ret årsagen samtidig med akut behandling

Ved vedvarende eller ustabil arytmi håndteres kredsløbet akut. QT-forlængende lægemidler stoppes, elektrolytter korrigeres, og magnesium indgår i specialiststyret behandling.

At undertrykke ekstrasystoler er ikke nok

Standard

Et pænere EKG kan skjule øget risiko.

ICD er central forebyggelse ved udvalgt høj risiko for maligne ventrikulære arytmier.

Hold fast i patientudfald

Efter infarkt kan farmakologisk undertrykkelse af ventrikulære ekstrasystoler se vellykket ud, men klasse Ic-behandling viste skadelig effekt i den patientgruppe. Behandlingsmål skal være symptomer og prognose, ikke alene antal ekstrasystoler.

Vælg apparat når det er det rigtige

ICD kan afbryde livstruende ventrikulær takykardi og anvendes ved bestemte sekundær- og primærprofylaktiske indikationer. Lægemidler, ablation og behandling af hjertesygdom kan supplere, men er ikke automatisk en erstatning.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

3 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK1 S23

Behandling af arytmier

Spørgsmål 1 af 3

Hvilket udsagn om langtids-rytmekontrol hos patienter med atrieflimren er korrekt?

En patient med en CHA2DS2-VASc (risiko stratificering) score på 3 har ikke behov for peroral AK-behandling efter en vellykket radiofrekvensablation, fordi atrieflimren og dermed tromboembolirisikoen er fjernet.Den hyppigste alvorlige komplikation ved radiofrekvensablation af atrieflimren er en stenosering af lungevenerne, som opstår ved ca. 10% af behandlingerne.Før der påbegyndes rytmekontrollerende behandling, er det vigtigt, at risikofaktorer for atrieflimren (fx hypertension) og tilgrundliggende sygdomme, som fremmer progression af atrieflimren, er optimalt behandlet.Førstevalgsbehandling hos patienten med atrieflimren og hjertesvigt med nedsat venstre ventrikelfunktion, der foretrækker behandling med antiarytmika, er Flecainid.Radiofrekvensablation er førstevalgsbehandling hos patienter med persisterende atrieflimren og hjertesvigt med nedsat venstre ventrikelfunktion, fordi succesraten i modsætning til paroksystisk atrieflimren er meget højere.

Kilde-ID: K1-S23-66

Afventer faglig gennemgang.