Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1
Genkend den diskrete læsion, stadieinddel både tumor og hals, og planlæg behandling med funktionen for øje.
Test førstKort fortalt
Mundhulekræft opstår i blandt andet den mobile tunge, mundgulvet, gingiva, kindslimhinden og den hårde gane. Et sår, der ikke heler, eller en synlig eller palpabel tumor kræver hurtig specialistvurdering og vævsdiagnose. Planocellulært karcinom dominerer; tobak og alkohol er vigtige risikofaktorer. Behandlingsvalget afhænger af primærtumor, dybde, knudestatus og funktionelle konsekvenser. Ved resektabel sygdom er kirurgi central, ofte med vurdering af halsens lymfeknuder; rekonstruktion, tandstatus og rehabilitering er en del af planen fra start.
Grundlag
Mundhulen omfatter blandt andet forreste to tredjedele af tungen, mundgulv, gingiva, kindslimhinde og hård gane.
Mundhule og oropharynx er forskellige kræftlokalisationer. Tungerand og mundgulv ligger i mundhulen; tungebasis og ganetonsiller ligger i oropharynx. Den præcise lokalisation styrer stadieinddeling, udredning og behandling.
De fleste maligne tumorer i mundhulen er planocellulære karcinomer.
Karcinomet udgår fra mundslimhindens pladeepitel og kan vokse overfladisk, ulcererende eller dybt infiltrerende. Andre histologier findes, men må ikke antages ud fra udseendet alene.
Tobak er en central risikofaktor; samtidig alkoholforbrug øger risikoen yderligere.
Registrér rygetobak, røgfri tobak, alkohol og eventuel arecanød/betel. Kombineret eksponering er vigtigere end en enkelt stereotyp patientprofil. Fravær af de kendte eksponeringer udelukker ikke cancer.
HPV og p16 har ikke samme diagnostiske og prognostiske rolle i mundhulen som i oropharynx.
HPV-associeret hoved-hals-cancer er især knyttet til oropharynx, navnlig tonsil og tungebasis. Mundhulekræft er en anden sygdomsgruppe; p16-positivitet alene må ikke bruges til at antage en HPV-drevet oral tumor eller samme prognose.
Mistanke
Et vedvarende sår eller en synlig eller palpabel tumor i mundhulen kræver hurtig vurdering.
Tidlig sygdom kan være diskret og uden stærke smerter. Beskriv placering, størrelse, rand, induration og udvikling; vurder også om der er synke-, tale- eller tyggebesvær. Et sår, der ikke heler, skal ikke blot behandles gentagne gange som banal irritation.
Undersøg læsionens udbredelse, dybdefornemmelse, tungefunktion og halsens lymfeknuder.
Se hele mundhulen, palpér den mistænkelige læsion og registrér fasthed, fiksering og relation til gingiva eller kæbe. Undersøg halsen og notér eventuel trismus, påvirket tungemobilitet og tale.
Sår uden heling eller tumor i mundhulen udløser hurtig ØNH-specialistvurdering efter gældende kræftforløb.
Henvisningen bør beskrive lokalisation, varighed, læsionens størrelse og konsistens, halsfund og eventuelle funktionssymptomer. Mistanken må ikke parkeres til kontrol uden en klar begrundelse og aftalt kort opfølgning.
Klinik og billeddiagnostik kan rejse mistanke; histologi fra læsionen er afgørende for diagnosen.
Biopsi af primærtumor giver histologisk diagnose. Ved suspekt halsknude kan finnålsprøve eller anden målrettet prøvetagning bidrage til nodal vurdering. PET-optag eller CT-forandring alene er ikke en vævsdiagnose.
Stadie
Størrelse alene beskriver ikke mundhulecancerens lokale risiko; invasionsdybde og naboindvækst betyder noget.
Beskriv anatomisk sted, overfladeudbredelse og mistænkt dyb vækst. Invasionsdybde indgår i mundhulens T-klassifikation og hænger sammen med risiko for nodal spredning. Mulig indvækst i kæbe eller andre strukturer ændrer operationsplanen.
cN0 betyder ingen påviselige regionale knuder, ikke dokumenteret fravær af mikrometastaser.
Undersøg og billedvurder halsens lymfeknuder. Mundhulecancer spreder sig ofte regionalt før fjernmetastaser; også en tilsyneladende knudenegativ hals kan kræve stadieinddeling eller behandling.
MR, CT, ultralyd og eventuelt PET/CT supplerer hinanden; ingen af dem erstatter biopsi.
MR kan vurdere bløddelsudbredelse og primærtumor. CT med knoglevindue er relevant ved mulig kæbeindvækst. Ultralyd med prøvetagning kan belyse suspekte halsknuder; PET/CT bruges selektivt til stadie og fjernspredning.
Operation, halsbehandling, rekonstruktion og eventuel strålebehandling planlægges samlet.
Tværfaglig konference samler anatomi, patologi, knudestatus, komorbiditet og patientens funktion. Målet er radikal behandling med et acceptabelt resultat for tale, synkning og ernæring.
Beslutning
Primærtumor fjernes med mål om fri rand og bevaret eller rekonstruerbar funktion.
Resektion skal omfatte synlig tumor og tilstrækkelig omkringliggende væv. Tumorens sted, invasionsdybde, relation til knogle og forventet funktion bestemmer indgrebet. Den endelige mikroskopiske rand vurderes på operationspræparatet.
Ved udvalgt klinisk knudenegativ mundhulecancer kan første drænende lymfeknude undersøges.
Tracer og billedkortlægning hjælper med at lokalisere sentinel-lymfeknuder, som fjernes og undersøges histologisk. Metoden kan skåne nogle patienter for elektiv halsdissektion, men anvendelse afhænger af primærtumor, drænage og lokal specialistplan.
Ved cN+ eller positiv sentinel node vurderes omfanget af halskirurgi og efterbehandling.
Selektiv halsdissektion fjerner bestemte lymfeknudeniveauer ud fra tumorsted og påvist spredning. En radikal halsdissektion er et mere omfattende indgreb og ikke standard for enhver patient med mundhulekræft.
Strålebehandling og eventuel samtidig kemoterapi er ikke automatisk nødvendig efter hver operation.
Involverede resektionsrande, betydelig nodal sygdom og perinodal vækst er eksempler på forhold, der kan føre til postoperativ strålebehandling; udvalgte højrisikopatienter vurderes til samtidig systemisk behandling. Beslutningen træffes på MDT.
Funktion
Målet er forståelig tale, sikker synkning, spytkontrol og acceptabel form.
Resektion i tunge, mundgulv eller kæbe giver forskellige funktionelle tab. Rekonstruktion er derfor ikke kun kosmetik: den skal lukke defekten, bevare mobilitet og muliggøre ernæring og mundhygiejne.
Små defekter kan lukkes enkelt; større kræver lokal, regional eller fri lap.
En lille tungerandsdefekt kan nogle gange lukkes direkte. Større bløddelsdefekter kan kræve en vaskulariseret lap, som tilfører slimhinde- eller hudbeklædt væv og udfylder mundhulen uden at binde den resterende tunge unødigt.
Hvis mandiblen må reseceres segmentært, skal form, kontinuitet og senere tandfunktion tænkes med.
Ved større kæbedefekter kan en fri knoglelap, ofte fra fibula, genskabe mandibulær kontinuitet med egen blodforsyning. Bløddelsdækning og mulighed for senere dental rehabilitering indgår i valget.
Tand- og kæbevurdering planlægges tidligt, især hvis strålebehandling kan blive aktuel.
Infektioner, dårlige tænder og mulig knoglebestråling påvirker risikoen for komplikationer og senere tyggefunktion. Et planlagt tandforløb skal koordineres med kræftbehandlingen, så det ikke forsinker nødvendig behandling.
Forløb
Resektion og rekonstruktion kan påvirke artikulation, boluskontrol, tygning og aspiration.
Følg evnen til at spise, drikke, tale forståeligt og håndtere spyt. Talepædagog, diætist og ergoterapeut kan blive centrale samarbejdspartnere; ernæring skal vurderes tidligt.
Mundtørhed, smagstab, synkebesvær, lymfødem og skulderproblemer kan kræve målrettet hjælp.
Vurder smerter, mundåbning, mundhygiejne, tænder, ernæring, tale, synkning, skulderfunktion og psykisk belastning ved opfølgning. Problemerne kan opstå eller ændre sig efter afsluttet primærbehandling.
Tilbyd støtte til tobaksophør og håndtering af skadeligt alkoholforbrug uden at forsinke kræftbehandlingen.
Rygning og stort alkoholforbrug kan forværre operations- og efterforløb. Tilbyd rygestopstøtte, vurder behov for alkoholindsats og planlæg ernæringshjælp. Aftal ansvar og opfølgning frem for blot at give et råd.
Opfølgning kombinerer sygdomskontrol med individuel vurdering af funktion, senfølger og behov for hjælp.
Patienten skal vide, hvilke nye sår, knuder eller funktionsændringer der skal give kontakt. Kontrol vurderer recidiv og nye primære tumorer, men også ernæring, tænder, tale, synkning og psykosocial belastning.
MCQouture
4 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K1-E24-16
Afventer faglig gennemgang.