Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1
Genkend faresignalet, find det anatomiske udgangspunkt, og forstå vejen fra ØNH-vurdering til stadie og behandling.
Test førstKort fortalt
Vedvarende hæshed, synkesmerter med øreudstråling, uforklaret halsknude og ensidig sekretorisk mellemørebetændelse hos voksne peger på forskellige hoved-halskræftspor. Hurtig ØNH-vurdering med skopi er filteret til kræftpakkeforløbet. Væv, billeddiagnostik og lokalisation afgør TNM og behandling. Glottis, supraglottis, nasopharynx, oropharynx og hypopharynx har forskellige symptom- og spredningsmønstre.
Mistanke
Uforklaret vedvarende hæshed, synkesmerter, ensidig øresmerte eller halsknude kræver målrettet ØNH-vurdering.
Hæshed peger mod larynx, synkesmerter med udstråling til øret mod svælg eller supraglottis, og en halsknude kan være første tegn på en skjult primærtumor. Sår eller synlig tumor i mund/svælg er også alarmsignaler. Klinikken afgør tempoet, ikke om patienten passer i en stereotype.
Uforklaret hæshed over to uger uden bedring hos en person over 40 år er et dansk faresignal for larynx-/hypopharynxcancer.
Synkebesvær, smerteudstråling til øret, halsknude eller ny stemmelæbeparese øger alvoren. Rygning og alkohol er vigtige risikofaktorer, men fravær af dem fritager ikke for at undersøge en vedvarende stemmeændring.
En uforklaret halsknude eller lateral cystisk proces hos en voksen skal vurderes hurtigt for malignitet.
Metastase fra tonsil eller tungebasis kan vise sig som halsknude før tydelige halssymptomer. HPV-associeret oropharynxcancer er ét sådant spor. Undersøg hele ØNH-regionen; en benign-lydende betegnelse som “cyste” må ikke stoppe udredningen.
Faresignaler bør føre til hurtig ØNH-undersøgelse; begrundet kræftmistanke efter filterfunktionen fører videre i pakkeforløb.
Henvisende læge beskriver alarmsymptomet og sikrer hurtig adgang til praktiserende ØNH-læge eller ØNH-afdeling. Specialisten undersøger med skopi og eventuelt ultralyd. Hvis der fortsat er mistanke om hoved-halskræft, henvises til pakkeforløb uden unødig ventetid.
Udredning
Fleksibel naso-laryngofaryngoskopi er central ved mistanke om kræft i strube eller svælg.
Undersøg næsesvælg, mundsvælg, hypopharynx og larynx med fokus på synlig læsion og stemmelæbernes bevægelse. Palpér hals og vurder mundhule. En ikke-synlig primærtumor udelukker ikke kræft, især ved cytologisk verificeret halsmetastase.
Mistænkt primærtumor biopteres; halsknude kan undersøges med finnålsaspiration.
Skopi og billeddiagnostik lokaliserer sygdommen, mens cytologi/histologi afklarer tumorart. Ved halsmetastase kan FNA vise planocellulært karcinom og lede efter primærtumor. Et negativt eller ikke-repræsentativt svar kræver genvurdering, hvis klinikken fortsat er suspekt.
CT, MR og PET/CT bruges efter tumorsted og klinisk spørgsmål, ikke som en fast pakke til alle.
Billeddiagnostik vurderer dyb udbredelse, lymfeknuder og eventuel fjernspredning. Valg mellem CT, MR og PET/CT afhænger af primærtumor og behandlingsplan. Halsultralyd kan samtidig støtte knudevurdering og FNA.
T angiver primærtumor, N regionale lymfeknuder og M fjernmetastaser; M0 udelukker ikke N-positiv sygdom.
En larynxcancer med T4N2bM0 er lokalt avanceret med regionale knudemetastaser, men uden påviste fjernmetastaser. Klinisk stadie (cTNM) bygger på undersøgelser før behandling, mens patologisk stadie (pTNM) bygger på operationsfund. En samlet stadiegruppe kræver den konkrete lokalitets regler.
Struben
Glottis rummer de ægte stemmelæber; supraglottis ligger over og har rigere lymfedrænage.
Glottisk tumor ændrer ofte stemmen tidligt. Supraglottisk tumor kan vokse længere før hæshed, men give synkegener eller halsmetastase. Subglottis ligger under stemmelæberne og er et sjældnere udgangspunkt.
Ny vedvarende hæshed er det klassiske tidlige symptom ved cancer på en ægte stemmelæbe.
Selv en lille stemmelæbelæsion kan påvirke vibration og lukning. Undersøg stemmelæberne ved vedvarende uforklaret hæshed; antag ikke, at normal hals eller fravær af smerte gør fundet ufarligt. Bevægelighed og udbredelse er vigtige ved stadieinddeling.
Synke- eller halssmerter og halslymfeknuder kan dominere ved supraglottisk cancer; hæshed kan komme sent.
Tumor over de ægte stemmelæber påvirker ikke altid stemmedannelsen fra start. Synkegener, fremmedlegemefornemmelse eller udstrålende øresmerte kan derfor være vigtigere end stemmen. Undersøg halsen for regionale metastaser.
Lokal strålebehandling eller transoral kirurgi kan være muligheder ved udvalgt tidlig glottisk sygdom.
Ved små glottiske tumorer vurderer teamet strålebehandling over for transoral laser-/endoskopisk resektion. Målet er tumorkontrol med bevaret brugbar stemme og sikker opfølgning. Kirurgi vælges ikke alene ud fra T1-bogstavet.
Lokalt avanceret larynxcancer kan kræve kombineret onkologisk behandling eller større kirurgi.
Multidisciplinært team vurderer stråler med eller uden samtidig medicinsk behandling over for kirurgi, herunder total laryngektomi ved udvalgt sygdom. En anatomisk bevaret strube er ikke nødvendigvis en fungerende strube; synkning, luftvej og stemme tæller med.
Svælget
Næsesvælg, mundsvælg og strubesvælg har forskellig anatomi, ætiologi og første symptom.
Nasopharynx ligger bag næsen og tæt ved øretrompetens åbning. Oropharynx omfatter blandt andet ganetonsil og tungebasis. Hypopharynx fører mod spiserøret og ligger tæt ved larynx. En halsmetastase kan komme fra alle tre, men mønsteret hjælper søgningen.
Ensidig sekretorisk otitis media hos en voksen uden infektiøs forklaring kræver vurdering af nasopharynx.
Tumor nær øretrompeten kan hindre ventilation af mellemøret. Ensidig væske, tinnitus, nasalstenose, halsknude eller kranienerveudfald bør derfor føre til skopi af næsesvælget. EBV er et centralt biologisk spor ved mange ikke-keratiniserende tumorer.
Oropharynxcancer kan debutere med synkesmerter, sår eller en halsknude; HPV er et vigtigt ætiologisk spor.
Tonsil og tungebasis er hyppige udgangspunkter for HPV-associeret sygdom. Tobak og alkohol er fortsat væsentlige årsager til hoved-halskræft. En positiv HPV16-relateret halsmetastase bør derfor få teamet til at lede særligt i oropharynx.
p16 bruges som surrogatmarkør for HPV-medieret oropharynxcancer og påvirker stadieinddeling.
HPV-medieret oropharynxcancer har gennemsnitligt bedre prognose end p16-negativ sygdom, men den enkelte patients T, N, funktion og øvrige forhold afgør planen. p16-positivitet alene betyder ikke, at stråler eller kemoterapi trygt kan reduceres.
Synkebesvær, synkesmerter med øreudstråling, vægttab eller halsknude er vigtige hypopharynxspor.
Tumor i strubesvælget kan vokse uden tidlig hæshed. Regional spredning er ikke sjælden ved diagnosen. Smerter, dysfagi og uforklaret vægttab skal derfor føre til skopi og halsundersøgelse, også hvis mundhulen ser normal ud.
Behandling
Hoved-hals-teamet vælger behandling efter sted, stadium, histologi og forventet funktion.
Kirurg, onkolog, radiolog og patolog samler skopi, billedfund, vævsdiagnose og patientens funktion. Tidlig glottisk sygdom, HPV-medieret tonsilcancer og nasopharynxcancer kræver ikke samme behandling. Patienten inddrages i valg og følger.
Stråler kan være eneste lokale behandling ved tidlig sygdom; samtidig medicinsk behandling bruges ved udvalgt avanceret sygdom.
Strålebehandling kan bevare organet ved udvalgt larynx- og svælgcancer. Samtidig cisplatin-baseret behandling kan øge effekten ved bestemte lokalt avancerede forløb, men kræver vurdering af egnethed og toksicitet. En standarddosis fra et slide er ikke en generel ordination.
Efter strålebehandling kan udvalgt lokal rest- eller recidivsygdom behandles med salvagekirurgi.
Symptomer, skopi, vævsprøve og relevant billeddiagnostik afgør, om der er resttumor eller recidiv, og hvor sygdommen sidder. Muligheden for laser-/partiel resektion, laryngektomi eller anden behandling afhænger af udbredelse og tidligere terapi.
Efter total laryngektomi trækker patienten vejret gennem et permanent stoma, ikke gennem næse og mund.
Larynx fjernes, og trachea føres til huden på halsen. Luftvej og spiserør er adskilt; stemme genskabes eventuelt med stemmeprotese, øsofagusstemme eller elektronisk hjælpemiddel. Patienten skal lære stomapleje og fugtning af indåndingsluften.
Efterforløb
Rehabilitering begynder under udredning og behandling, ikke først når kræften er væk.
Vægttab og dysfagi kan kræve ernæringsstøtte. Tale- og synketræning, tandvurdering ved strålebehandling, rygestopstøtte og psykosocial hjælp tilpasses patienten. Senfølger kan blive langvarige, også når tumorkontrollen er god.
Ny halsknude, tiltagende dysfagi, smerte eller stemmeændring efter behandling kræver kontakt til opfølgende team.
Kontrol omfatter relevante symptomer, klinisk ØNH-undersøgelse og undersøgelser efter det konkrete forløb. Mistanke om recidiv håndteres i det opfølgende hoved-hals-team. Opfølgning skal samtidig adressere ernæring, stemme, synkning og livskvalitet.
MCQouture
5 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K1-E24-06
Afventer faglig gennemgang.