Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1
Fra mistænkeligt lungeinfiltrat til vævsdiagnose, stadie og et behandlingsvalg, patienten kan tåle.
Test førstKort fortalt
Et lungeinfiltrat er et fund, ikke en kræftdiagnose. Udredningen skal både påvise sygdommens type og udbredelse og afklare patientens funktion. CT, PET/CT og målrettet vævsprøve supplerer hinanden; mediastinale fund kræver ofte cytologisk eller histologisk verifikation. MDT samler stadium, histologi, biomarkører og operabilitet før valg af kurativ eller lindrende behandling.
Mistanke
Sammenlign med tidligere billeder, og spørg om infektion, inflammation og malignitet.
Størrelse, vækst, lokalisation og ledsagende fund styrer næste trin. Et nyt spikuleret infiltrat er mere suspekt end et stabilt gammelt fund; billedet alene bestemmer hverken histologi eller endeligt stadie.
Vedvarende eller ændret hoste, hæmoptyse, dyspnø og uforklaret vægttab er centrale signaler.
Spørg også til recidiverende pneumoni, brystsmerter, hæshed og almensymptomer. Hæmoptyse kan være relevant uanset alder og rygestatus. Få symptomer udelukker ikke malignitet.
Rygning er en stor risikofaktor; asbest, svejserøg, radon og anden eksponering kan også være relevante.
Notér pakkeår, aktuelle symptomer, tidligere arbejde, materialer, varighed og latenstid. Arbejdsrelateret risiko forsvinder ikke, fordi patienten også har røget. De to påvirkninger kan virke sammen.
Ved klinisk mistanke er kontrast-CT af thorax og øvre abdomen den primære billeddiagnostiske undersøgelse.
Et malignitetssuspekt infiltrat eller stærke sygdomsrelaterede symptomer kan udløse lungekræftpakkeforløb. Røntgen thorax er for lidt til at afkræfte begrundet mistanke. PET/CT kommer typisk ind i den videre stadieafklaring.
Diagnostik
Brug CT til den anatomiske mistanke og FDG-PET/CT til den samlede stadievurdering.
PET/CT kan pege på tumor, lymfeknuder og fjernmetastaser og hjælpe med valg af biopsisted. FDG-optag er ikke lig med kræft: inflammatoriske fund og mistænkte knuder kan kræve vævsverifikation.
Centrale læsioner kan nås bronkoskopisk; perifere eller pleuranære forandringer kan kræve billedvejledt biopsi.
Overvej bronkoskopi, CT-/UL-vejledt biopsi, EBUS/EUS eller prøve fra en tilgængelig metastase. Et egnet metastasefokus kan give både histologi og M-afklaring med mindre belastning end biopsi af primærtumor.
PET-positive eller forstørrede hilære og mediastinale knuder kan ændre behandlingsintentionen.
Endoskopisk ultralyd kan sample udvalgte lymfeknudestationer. En positiv prøve kan samtidig give diagnose. FDG-optag alene er ikke et sikkert N-stadie, særligt ikke før et potentielt kurativt valg.
Ved pleuraeffusion og cancer-mistanke kan diagnostisk pleuracentese give en skånsom første vævsafklaring.
Maligne celler i pleuravæske kan afklare diagnosen og pege på pleural spredning. Ved en sikker forklaring kan mere invasiv prøvetagning være overflødig; et negativt cytologisvar udelukker dog ikke malign pleurasygdom.
Patologi
Patologen skal kunne se tumorceller, bestemme type og helst bevare materiale til biomarkører.
Spørg om læsionen blev ramt, om materialet var cellulært, og om en lymfeknudeprøve faktisk indeholder lymfocytter. En utilstrækkelig prøve må ikke forveksles med et sikkert negativt svar.
Adenokarcinom, planocellulært karcinom og småcellet karcinom leder til forskellige beslutningsspor.
Patologen sammenholder cellernes udseende med målrettet immunhistokemi og klinisk kontekst. En lungeforandring hos en patient med tidligere cancer kan være metastase og ikke ny primær lungecancer.
Ved relevant NSCLC undersøges drivervarianter og PD-L1, før systemisk behandling fastlægges.
Adenokarcinom og NSCLC uden sikker subtype er centrale mål for molekylær analyse. Udvalgte planocellulære tumorer kan også være relevante. PD-L1 vurderes ved NSCLC; et højt tal alene er ikke en fuld behandlingsplan.
Efter resektion vurderes marginer, tumorudbredelse og lymfeknuder i hele præparatet.
CT, PET/CT og nåleprøver giver et klinisk cTNM. Resektatet kan afdække mikroskopisk pleurainvasion, knudespredning eller ikke-frie rande og dermed ændre vurderingen af efterbehandling.
Stadie
T beskriver primærtumor, N regionale lymfeknuder og M fjernmetastaser.
Ipsilaterale hilære/interlobære knuder er N1; ipsilaterale mediastinale knuder er N2; kontralaterale mediastinale eller supraklavikulære knuder er N3. Station 4R ved højresidig primærtumor er derfor N2, selv hvis station 11R også er positiv.
FDG-PET/CT kan ikke sikkert afkræfte små hjernemetastaser.
MR cerebrum er særlig relevant ved potentielt kurativ behandling af stadium III-IV og ved SCLC efter konkret stadievurdering. Neurologiske symptomer kræver selvstændig vurdering, ikke blot læsning af et PET-svar.
Kirurgi kræver både mulighed for radikal resektion og acceptabel fysiologisk risiko.
Stadiet afgør, om sygdommen kan fjernes med kurativt sigte. FEV1, DLCO, performance status og komorbiditet afgør, om patienten tåler resektionen og livet med mindre lungevæv.
Beslutningen kræver histologi, stadie, funktion og patientens mål i samme billede.
MDT gennemgår billedfund, repræsentative biopsier, cTNM, biomarkører og behandlingsmuligheder. Hvis en PET-positiv knude blev negativ på en utilstrækkelig prøve, er stadiet endnu ikke afklaret.
Lokal sygdom
Ved tidlig, resektabel NSCLC og tilstrækkelig reserve kan kirurgisk resektion tilbydes.
Lobektomi, anatomisk segmentresektion eller mere omfattende resektion vælges efter lokalisation, stadie og funktion. Hensigten er frie rande med acceptabelt funktionstab, ikke blot mindst mulig operation.
Ved lokaliseret NSCLC og medicinsk inoperabilitet kan stereotaktisk strålebehandling være et kurativt alternativ.
SBRT giver høj dosis i få fraktioner mod et nøje afgrænset mål. Tumorstørrelse, perifer eller central placering, nodal status og risikoorganer afgør egnetheden; lav FEV1 er ikke alene hele indikationen.
Stadium III kan hos egnede patienter behandles med kurativ intention.
Resektabel sygdom kan vurderes til kirurgi som del af en samlet plan; ikke-resektabel lokalavanceret sygdom til konkomitant kemoradioterapi, hvis patienten tåler det. Efterfølgende konsolidering afhænger af aktuelle kriterier.
Synkesmerter under behandling og pneumonitis efter behandling er vigtige komplikationer.
Øsofagitis kan give dysfagi og væskebesvær under kemoradioterapi. Ny hoste og dyspnø senere kan skyldes strålepneumonitis, men infektion, emboli og progression skal også overvejes.
Udbredt sygdom
Småcellet lungekræft er aggressiv og kemofølsom; udbredelsen afgør behandlingsintentionen.
Ved begrænset sygdom kan platin/etoposid og thorakal strålebehandling gives med kurativ intention til egnede patienter. Ved fjernmetastaser er systemisk behandling normalt lindrende og livsforlængende; initialt respons er ikke lig helbredelse.
Ved dissemineret NSCLC afhænger systemisk behandling af subtype, drivervarianter, PD-L1 og almentilstand.
Målrettet behandling kan være relevant ved en behandlingsbar driver. Uden en sådan kan immunterapi og/eller kemoterapi være muligheder efter aktuelle kriterier. Mange metastaser opereres ikke væk som en rutinemæssig kurativ strategi.
Kemoterapi, målrettet behandling og immunterapi har forskellige bivirkningsmønstre.
Cytostatika kan give myelosuppression og slimhindegener; tyrosinkinasehæmmere blandt andet hud- og mavegener; immunterapi kan udløse pneumonitis, colitis eller endokrin inflammation.
Ved ikke-kurabel sygdom kan behandling lindre symptomer, bevare funktion og forlænge livet.
Palliativ strålebehandling kan rette sig mod hæmoptyse, smerter, truende luftvejsobstruktion eller symptomgivende metastaser. Systemisk behandling og symptomlindring kan kombineres efter patientens mål og ressourcer.
MCQouture
6 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K1-S26-50
Afventer faglig gennemgang.