Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1
Lokalisér hindringen, bedøm hvor hurtigt luftvejen svigter, og vælg næste skridt uden at gøre situationen værre.
Test førstKort fortalt
En obstrueret luftvej kan skyldes medfødt anatomi, infektion, fremmedlegeme, traume eller tumor. Akut stridor og kronisk søvnrelateret obstruktion kræver forskellige spor. Ved truet luftvej kommer ro, iltning og et erfarent luftvejsteam før billeddiagnostik; en kortvarig bedring efter aspiration udelukker ikke et tilbageværende fremmedlegeme.
Første blik
Stridor med indtrækninger, ændret bevidsthed eller svækket luftpassage kræver akut luftvejsvurdering.
Kan patienten tale eller græde? Er hosten effektiv? Følg respirationsarbejde, luftindtrængning, farve og bevidsthed. En høj lyd er ikke i sig selv et mål for sværhedsgrad; en udtrættet patient kan blive mere stille.
Inspiratorisk stridor peger mod ekstrathorakal øvre luftvej; ekspiratorisk hvæsen oftere mod intrathorakal obstruktion.
Stridor kan komme fra larynx eller øvre trachea; bifasisk lyd kan forekomme ved fast, betydelig central forsnævring. Hvæsen kan også skyldes et bronkialt fremmedlegeme. Lyt sammen med debut, alder, stemme og synkning.
Lidt slimhindeødem kan give en stor relativ indsnævring hos et spædbarn.
En allerede snæver larynx mister relativt meget areal ved samme tykkelse ødem som hos en voksen. Derfor kan et barn skifte hurtigt fra hørbar stridor til utilstrækkelig luftpassage.
Et barn med svær øvre luftvejsobstruktion skal have ro, fri lejring og tidlig hjælp fra et erfarent luftvejsteam.
Lad barnet være hos omsorgspersonen i den stilling, der letter vejrtrækningen. Giv ilt efter behov uden unødig kamp. ØNH, anæstesi og pædiatri inddrages efter alvor; blodprøver, CT og skopi må ikke forsinke eller udløse kollaps af en truet luftvej.
Børn
Bilateral bagre næsetillukning giver respirationsbesvær fra fødslen; ensidig atresi kan opdages senere.
Den nyfødte kan få vejrtrækningsbesvær ved ro og ernæring, men bedre luftpassage ved gråd gennem munden. Sikring af luftvej og ernæring kommer før anatomisk detaljeudredning. ØNH vurderer senere endoskopi og billeddiagnostik.
Hos børn kan tonsil- og adenoidhypertrofi give snorken, apnøer, ændret tale og synkebesvær.
Spørg til vejrtrækningspauser, urolig søvn, dagfunktion og spiseproblemer. Symptomgivende hypertrofi kan føre til ØNH-vurdering af tonsillotomi, tonsillektomi eller adenotomi; størrelsen alene bestemmer ikke indgrebet.
Gøende hoste, hæshed og inspiratorisk stridor hos et lille barn efter luftvejssymptomer passer med pseudocroup.
Hold barnet roligt og vurdér stridor i hvile, indtrækninger og almentilstand. Ved stridor eller mere end let sygdom er systemisk steroid relevant; ved svær sygdom bruges nebuliseret adrenalin og tæt observation med erfarent luftvejsberedskab.
Feber, svære synkesmerter, savlen og påvirket respiration kræver akut vurdering med luftvejsberedskab.
Mistanken er klinisk. Fleksibel laryngoskopi kan afklare larynx hos en patient, der tåler undersøgelsen, men kun med mulighed for akut luftvejssikring. Ved ustabilitet går teamets luftvejsplan forud for CT, rutineprøver og instrumentering.
Fremmedlegeme
Akut hoste, kvælningsfornemmelse eller cyanose under mad eller leg giver mistanke om fremmedlegeme.
Et objekt ved larynx/trachea kan give stridor og hurtigt komplet stop. Et objekt længere nede kan give hoste, ensidig hvæsen eller en tilsyneladende symptomfri periode. Hændelsesforløbet kan være mere informativt end undersøgelsen bagefter.
Nødder, rå gulerødder og andre små fødeemner er klassiske årsager til aspiration hos små børn.
Et organisk fremmedlegeme ses ikke nødvendigvis på almindeligt røntgen og kan udløse lokal inflammation. Et bronkialt objekt kan give atelektase, ensidig luftfangst eller senere pneumoni, men et normalt billede afkræfter ikke hændelsen.
Opfordr til hoste, når den er effektiv; ved ineffektiv hoste bruges alderssvarende førstehjælp og akut hjælp.
Giv op til fem rygslag. Hos et spædbarn under ét år veksles derefter med bryststød; hos større børn og voksne med abdominalstød. Gentag ved fortsat obstruktion, og tilkald akut hjælp. Fjern kun et synligt objekt fra munden.
Barnet kan virke upåfaldende efter en tydelig aspirationshændelse, selv om objektet stadig sidder i luftvejen.
Normal auskultation eller røntgen udelukker ikke især radiolucente fødeemner. Ved vedvarende mistanke skal barnet vurderes akut af relevant ØNH- eller lungespecialist med henblik på bronkoskopi frem for blot at observeres hjemme.
Struktur
Efter slag mod halsen er ny hæshed, stridor, synkebesvær eller subkutant emfysem faresignaler.
Ødem, blødning eller bruskskade kan gøre luftvejen mindre stabil over tid. Mistanke om larynxskade kræver ØNH- og anæstesiberedskab; hos en stabil patient kan skopi og CT afklare skadens omfang.
Tiltagende hæshed, dysfagi eller vejrtrækningsbesvær over tid kan skyldes tumor i larynx eller svælg.
En langsomt voksende forandring kan akut krydse grænsen til kritisk luftpassage. Kroniske symptomer kræver anatomisk vurdering og relevant kræftudredning; stridor gør luftvejssikkerhed til den første opgave.
Fleksibel laryngoskopi kan lokalisere en øvre hindring; den må ikke gå forud for sikker luftvejsplan hos en ustabil patient.
Hos en stabil patient kan ØNH se næse, svælg og larynx og afklare ødem, tumor eller traumatisk læsion. Ved alvorlig stridor, savlen eller udtrætning skal undersøgelsen ske under forhold, hvor luftvejen kan sikres.
Søvn
Snorken skyldes vibration i en delvist forsnævret øvre luftvej; OSA kræver gentagne obstruktive vejrtrækningshændelser.
Vidneobserverede pauser, kvælningsfornemmelse, urolig søvn og dagtræthed gør OSA mere sandsynlig end isoleret snorken. Spørg også til koncentration, morgenhovedpine og sikkerhed i dagtimerne.
Vægt, tonsiller, næsepassage, kæbestilling og alkohol eller sedativa kan påvirke svælgets kollaps under søvn.
Ved søvn falder den muskulære støtte til den øvre luftvej. Negative inspiratoriske tryk kan lukke et snævert segment; derfor vurderes både blødt væv, kæbe, næse og medicinvaner.
Målrettet anamnese og ØNH-undersøgelse suppleres med respiratorisk søvnregistrering, ikke røntgen af thorax.
Hjemmeregistrering kan måle luftflow, respirationsbevægelser, puls og iltmætning. Fortolk AHI/ODI sammen med symptomer, komorbiditet og optagelsens kvalitet; en ikke-repræsentativ nat kan kræve ny vurdering.
CPAP holder den øvre luftvej åben under søvn; valg af behandling afhænger også af symptomer og patientens anatomi.
Ved symptomgivende OSA anvendes CPAP ofte. Vægttab, justering af alkohol og sedativa, positionsbehandling eller en mandibelfremførende skinne kan være relevante; anatomisk kirurgi vælges til særlige patienter.
Adenoider og tonsiller er vigtige hos børn; kirurgi kan være relevant, men søvnproblemets alvor skal vurderes.
Spørg til observerede pauser, søvnkvalitet, vækst, adfærd og synkning. Adenotomi, tonsillotomi eller tonsillektomi kan være relevante ved obstruktiv anatomi, men barnet vurderes samlet og følges efter behandling.
Luftvejsplan
Ved truet luftvej skal erfarne anæstesi- og ØNH-kompetencer tilkaldes tidligt, samtidig med at iltning opretholdes.
Fordel roller for iltning, monitorering, intubation og redning ved svigt. Gør årsagen tydelig: fremmedlegeme, ødem, tumor og traume kræver ikke identisk teknik. Undgå gentagne forsøg, der bruger tid og kan øge blødning eller hævelse.
Position, relevant ilt og maskeventilation kan købe tid; intubation kræver en plan for et eventuelt mislykket forsøg.
Vurdér thoraxbevægelse, luftpassage og klinisk respons. Ved tracheal intubation bekræftes placering med kontinuerlig kapnografi. Et forbedret saturationstal alene beviser ikke, at en mekanisk hindring er fjernet.
Kan patienten hverken intuberes eller iltes, er nødadgang gennem halsen en sidste redningsvej for det trænede team.
Akut adgang gennem membrana cricothyroidea kaldes cricothyrotomi eller front-of-neck access. Trakeotomi er et andet indgreb længere nede på trachea. De to betegnelser og adgangsveje må ikke forveksles.
Når luftvejen er sikker, vurderes behovet for skopi, billeddiagnostik, bronkoskopi, behandling og observation.
Et aspireret objekt skal fjernes eller sikkert afkræftes; larynxtraume og epiglottitis kan forværres igen; søvnapnø kræver planlagt opfølgning. Dokumentér hvad der skete, hvad der virkede, og hvilken risiko der stadig findes.
MCQouture
6 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K1-S23-03
Afventer faglig gennemgang.