Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1

Kronisk hjertesvigt

Fra den kliniske mistanke til fænotype, behandling og næste kontrol.

GPT-6 Sol · Extra High 18-25 min 3 eksamensopgaver

Detaljegrad

Kort fortalt

Kronisk hjertesvigt

Hjertesvigt er et klinisk syndrom, ikke et tal for ejektionsfraktion. Symptomer og fund skal knyttes til en kardiel årsag; ekkokardiografi og natriuretiske peptider hjælper med at afklare den. Ved HFrEF skal kongestion lindres, men den prognoseforbedrende behandling skal også etableres. Ved HFpEF er diagnosticering og behandling af ledsagende sygdom mindst lige så vigtig som EF-tallet.

Syndromet

Hvad svigter?

Åndenød og træthed skal forklares

Standard

Dyspnø, træthed og væskeretention er typiske, men uspecifikke.

Vurder funktion og kongestion, ikke kun patientens egen etiket.

Knyt symptomet til fysiologien

Høje fyldningstryk kan give lungestase og åndenød; utilstrækkeligt minutvolumen kan bidrage til træthed og nedsat ydeevne. Ødemer og vægtændring kan pege på væskeretention.

Undersøg andre forklaringer

Lungesygdom, anæmi, arytmi og overvægt kan give samme klager eller sameksistere. Et symptom alene stiller ikke diagnosen.

EF inddeler, men diagnosticerer ikke alene

Standard

HFrEF: LVEF højst 40 %. HFmrEF: 41-49 %. HFpEF: mindst 50 %.

HFpEF kræver objektive tegn på hjertesygdom eller forhøjede fyldningstryk.

Læs tallet i kontekst

Ejektionsfraktion beskriver, hvor stor en andel af slutdiastolisk volumen der uddrives, ikke hele hjertets funktion. En bevaret EF udelukker ikke hjertesvigt.

Husk den forbedrede EF

Når en patient med tidligere HFrEF får bedre EF under behandling, er det ikke det samme som at sygdommen er ophørt; etableret prognosebehandling fortsættes normalt.

Kompensationen driver også sygdommen

Standard

Lavt minutvolumen aktiverer sympatikus og RAAS.

Væskeretention og remodellering kan forværre belastningen.

Følg den onde cirkel

Neurohormonal aktivering støtter kredsløbet på kort sigt, men øger puls, afterload, natriumretention og vægspænding over tid. Det bidrager til ventrikeldilatation og progression ved HFrEF.

Forstå kroppens modtræk

Stræk frigør natriuretiske peptider, som fremmer natriurese og modvirker RAAS. Systemet er ikke nok til at bryde sygdomsforløbet alene.

Udredning

Bekræft og forklar

Spørg efter det patienten er holdt op med at gøre

Standard

NYHA beskriver funktionsbegrænsning, ikke årsag.

Spørg konkret til trapper, daglige gøremål og hvilegener.

Find den skjulte forværring

Mange undgår efterhånden belastninger og oplever sig derfor stabile. Spørg om gangdistance, støvsugning, påklædning, antal puder om natten og ændringer over tid.

Vurder væske og perfusion

Vægtudvikling, ødemer, halsvenestase, ortopnø, blodtryk og puls hjælper med at skelne kongestion fra andre årsager til dyspnø.

Natriuretiske peptider hjælper, men afgør ikke alene

Standard

NT-proBNP støtter udredningen, især ved usikkert klinisk billede.

En høj værdi er ikke synonym med hjertesvigt.

Brug testen som sandsynlighedsændring

Forhøjet NT-proBNP gør kardiel belastning mere sandsynlig og kan lede til ekkokardiografi. Atrieflimren og nyresygdom kan også øge værdien; overvægt kan sænke den.

Bind prøven til spørgsmålet

En normal værdi ved lav klinisk mistanke taler imod hjertesvigt. Ved stærk mistanke, særligt om HFpEF, skal klinik og billeddiagnostik stadig vurderes samlet.

Ekkokardiografi viser fænotype og mulig årsag

Standard

Ekko vurderer EF, ventrikel, klapper og tegn på fyldningstryk.

Find årsagen, ikke bare en EF-kategori.

Se hele hjertet

Vurder størrelse og funktion af begge ventrikler, klapsygdom, atriestørrelse og strukturelle tegn på forhøjet fyldningstryk. Sammenhold med EKG og sygehistorie.

Søg behandlingsbar ætiologi

Iskæmi, hypertension, arytmi, klapsygdom og kardiomyopati peger på forskellige supplerende undersøgelser og indsatser.

HFrEF

To forskellige behandlingsmål

Fire lægemiddelklasser ændrer HFrEF-prognosen

Standard

RAAS-hæmning eller ARNI, betablokker, MRA og SGLT2-hæmmer er grundbehandling.

Tilstræb tidlig bred opstart og derefter tolereret optitrering.

Lad ikke symptomerne bestemme hele planen

Diuretika kan hurtigt lindre stase, men erstatter ikke de prognoseforbedrende klasser. Patienten kan være mindre forpustet og stadig have brug for fuld HFrEF-strategi.

Start efter klinisk tilstand

Behandling vælges efter hæmodynamik, kongestion, nyrefunktion og kalium. Betablokker initieres i stabil, afvandet fase; de øvrige klasser kan ofte introduceres tidligt under monitorering.

RAAS-hæmning og ARNI er alternativer i samme plads

Standard

ACE-hæmmer, ARB eller ARNI vælges efter patient og forløb.

ARNI kombinerer valsartan med neprilysinhæmning.

Vælg og følg

ACE-hæmning er en central startmulighed; ARB kan bruges ved eksempelvis vedvarende ACE-hæmmerhoste. ARNI kan være relevant ved fortsatte symptomer eller udvalgte patienter fra start efter specialistvurdering.

Undgå dobbelt RAAS-behandling

ARNI erstatter ACE-hæmmer eller ARB; de gives ikke oven i hinanden. Overgang fra ACE-hæmmer kræver pause, og blodtryk, nyrefunktion, kalium og angioødemrisiko skal vurderes.

Betablokker og MRA kræver hver sin overvågning

Standard

Betablokker dæmper kronisk sympatikusaktivering.

MRA modvirker aldosteron; følg kalium og nyrefunktion.

Timing af betablokker

Start i stabil fase, efter afvanding ved aktuel kongestion. Vurder puls, blodtryk og symptomer ved optitrering. Stabil, allerede tolereret behandling pauseres ikke rutinemæssigt ved en forværring.

MRA er ikke blot vanddrivende

Spironolakton eller eplerenon modvirker aldosteron og forbedrer HFrEF-prognosen. Hyperkaliæmi og forværret nyrefunktion er centrale risici, især sammen med øvrig RAAS-hæmning.

SGLT2-hæmning er hjertesvigtsbehandling

Standard

SGLT2-hæmmere hører til HFrEF-grundbehandlingen, også uden diabetes.

Følg hydreringsgrad, nyrefunktion og situationer med akut sygdom.

Tænk ud over glukose

Effekten ved hjertesvigt er ikke betinget af diabetes. Klassen kan introduceres tidligt uden at afvente fuld optitrering af de andre HFrEF-præparater.

Forebyg misforståelser

Et mindre tidligt fald i eGFR kan forekomme uden at betyde nyreskade. Ved faste, alvorlig akut sygdom eller kirurgi kræver medicinen særskilt pauseplan på grund af ketoacidose-risiko.

Diuretika fjerner stase, ikke sygdomsårsagen

Standard

Loop-diuretika bruges ved kongestion.

Effekten vurderes på symptomer, vægt, ødemer og nyrefunktion.

Find det kliniske mål

Afvanding kan bedre dyspnø og ødemer. Dosis justeres efter kongestion og respons; for lidt giver fortsat stase, for meget kan give hypotension, elektrolytforstyrrelser og nyrepåvirkning.

Hold to mål adskilt

Furosemid er nyttigt ved væskeophobning, men er ikke erstatning for de prognoseforbedrende HFrEF-klasser. En tør patient kan stadig have behov for dem.

HFpEF

Bevaret EF er ikke normalt hjerte

HFpEF kræver mere end bevaret EF

Standard

Symptomer plus bevaret EF er ikke nok.

Søg objektiv strukturel eller funktionel forklaring på forhøjede fyldningstryk.

Saml beviserne

Ekkofund, natriuretiske peptider, klinik og komorbiditet vægtes samlet. Overvægt, atrieflimren, hypertension og nyresygdom kan både bidrage til sygdom og vanskeliggøre tolkningen.

Tænk på differentialdiagnoser

Lungesygdom, dekonditionering, anæmi og klapsygdom kan ligne eller sameksistere med HFpEF. Ved uafklaret mistanke kan specialiseret funktions- eller belastningsvurdering være nødvendig.

Behandl HFpEF som en samlet fænotype

Standard

Diuretika lindrer kongestion; SGLT2-hæmning kan mindske hjertesvigtsindlæggelser.

Behandl hypertension, atrieflimren, adipositas og anden komorbiditet.

Effekten er ikke den samme som ved HFrEF

Ved HFpEF har SGLT2-hæmmere dokumenteret effekt på hjertesvigtsindlæggelser; et generelt mortalitetsløfte ville være for stærkt. Diuretika doseres efter stase.

Find drivkræfterne

Blodtryk, rytme, iskæmi, diabetes, nyresygdom og vægt påvirker symptomer og forløb. Et enkelt standardpræparat kan ikke erstatte denne vurdering.

Forløbet

Følg effekten og næste skridt

Kontrollen skal ændre noget

Standard

Følg funktion, stase, vægt, blodtryk, puls og medicin.

Kontrollér nyrefunktion og elektrolytter under relevant behandling.

Sammenlign med sidste besøg

Spørg til samme daglige aktiviteter, ortopnø, ødemer og medicinindtag. Se efter arytmi, iskæmi, infektion, anæmi eller anden årsag ved ny forværring.

Skriv en handlingsplan

Aftal hvem der optitrerer, hvem der følger kalium og kreatinin, og hvornår der skal reageres på ny åndenød eller vægtstigning. Hjertesvigtsklinik og almen praksis skal kende hinandens ansvar.

Vedvarende dysfunktion kan kræve device-vurdering

Standard

CRT kan hjælpe udvalgte patienter med HFrEF og bredt QRS.

Devicebeslutningen kommer efter optimeret medicinsk behandling og ny vurdering.

Søg dyssynkroni

Ekkokardiografi beskriver fortsat ventrikeldysfunktion, mens EKG viser QRS-bredde og grenbloksmønster. Venstresidigt grenblok er særligt relevant for CRT-vurdering.

Skeln CRT fra ICD

CRT resynkroniserer ventriklernes kontraktion; ICD behandler livstruende ventrikulære arytmier. En kombinationsenhed kan være relevant, men indikationerne vurderes hver for sig.

Genkend når almindelig optitrering ikke er nok

Standard

Vedvarende svære symptomer eller gentagne indlæggelser kræver ny strategi.

Transplantation, LVAD og palliation er forskellige spor.

Henvis før alt er udtømt

Fortsat NYHA III-IV, gentagne dekompensationer, lavt minutvolumen eller intolerance for central behandling kan tale for vurdering i et avanceret hjertesvigtsteam.

Vælg et realistisk mål

Transplantation og mekanisk cirkulationsstøtte kræver omfattende vurdering af gevinst og risiko. Når disse muligheder ikke er relevante, er symptomlindring og en tydelig palliativ plan stadig aktiv behandling.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

3 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK1 E22

Kronisk hjertesvigt

Spørgsmål 1 af 3

En patient er i behandling for hjertesvigt. I hvilken af nedenstående kombinationer af lægemidler har ALLE lægemidlerne en gunstig påvirkning af patientens hjertesvigtsprognose?

Betablokade, ACE-hæmmer, Loop-diuretikaBetablokade, ACE-hæmmer, Digoxin, SGLT2-hæmmerBetablokade, ACE-hæmmer, Loop-diuretika, SpironolaktonBetablokade, ACE-hæmmer, Spironolakton, SGLT2-hæmmerBetablokade, ACE-hæmmer, Statin, ASA, Loop-diuretika

Kilde-ID: H-V22-046

Afventer faglig gennemgang.