Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1
Bekræft blodtrykket, vurder risiko og organskade, og skeln rolig opfølgning fra akut behandling.
Test førstKort fortalt
Hypertension er ikke én måling eller én standardrecept. Diagnosen kræver pålidelig måling og som regel bekræftelse uden for konsultationen. Udredningen finder samlet kardiovaskulær risiko, målorganskade og tegn på sekundær årsag. Behandlingen kombinerer livsstil og lægemidler med opfølgning på effekt, bivirkninger og efterlevelse. Ved meget højt blodtryk er akut organpåvirkning, ikke tallet alene, det afgørende skel.
Diagnosen
Brug korrekt manchet og standardiseret, helst uobserveret automatisk måling.
Lad patienten sidde i ro med understøttet arm; vælg manchet efter overarmens størrelse og gentag målingerne. I dansk praksis foretrækkes uobserveret automatisk klinikmåling, hjemmeblodtryk eller døgnmåling frem for et enkelt traditionelt konsultationstal.
Et højt enkeltstående konsultations-BT er normalt ikke nok til diagnosen.
Bekræft med hjemme- eller døgnblodtryk, når situationen tillader det. Døgnmåling viser også natligt blodtryk; hjemmeblodtryk er praktisk til gentagen kontrol. Akut mistanke om organskade må dog ikke parkeres, mens man afventer en måleserie.
Dansk grad 1 begynder ved gennemsnitligt 135/85 mmHg uden for konsultationen.
Ved hjemme-, dagtids-døgn- eller uobserveret automatisk klinikmåling er 135–154/85–94 mmHg grad 1, 155–174/95–104 grad 2 og mindst 175/105 grad 3. Brug ikke disse grænser ukritisk på en traditionel observeret enkeltmåling.
White-coat: højt i klinikken; maskeret hypertension: højt uden for klinikken.
Et højt konsultationstal med normalt hjemmeblodtryk taler for white-coat-effekt. Et normalt konsultationstal med forhøjet hjemme- eller døgnblodtryk peger på maskeret hypertension. Begge mønstre ændrer fortolkningen af behovet for behandling og kontrol.
Før recepten
Spørg til hjerte-kar-sygdom, nyre, søvn, lægemidler, alkohol og lakrids.
Afklar tidligere infarkt, apopleksi, perifer arteriesygdom, diabetes, nyresygdom og familiær disposition. Gennemgå rygning, salt, alkohol, søvnapnøsymptomer og medicin som NSAID, steroider eller sympatikomimetika. Spørg konkret, hvad patienten faktisk tager.
EKG, nyretal, elektrolytter, HbA1c, lipider og urin-albumin/kreatinin giver et udgangspunkt.
Undersøg puls og relevante karfund, tag EKG, og vurder kreatinin/eGFR, natrium, kalium, HbA1c, lipider og urin-albumin/kreatinin-ratio. Prøverne belyser komorbiditet, målorganskade og sikkerhed ved medicinvalg.
Albuminuri, nedsat nyrefunktion og venstre ventrikel-hypertrofi ændrer risikovurderingen.
EKG kan vise hypertrofi eller atrieflimren, og albuminuri kan afsløre vaskulær/renal påvirkning, selv om patienten ikke mærker noget. Kliniske tegn på hjertesvigt, iskæmi eller neurologiske udfald kræver et andet og eventuelt akut spor.
Alder, rygning, diabetes, nyrestatus og tidligere sygdom ændrer beslutningen.
Hos patienter uden kendt kardiovaskulær sygdom kan SCORE2/SCORE2-OP støtte den samlede risikovurdering, sammen med målorganskade og andre risikomodifikatorer. Ved etableret hjerte-kar-sygdom er risikostyringen ikke et spørgsmål om én beregnet procentsats.
Langsigtet kontrol
Mindre salt, regelmæssig aktivitet, vægtregulering og mindre alkohol kan sænke BT.
Aftal gennemførlige skridt for kost, motion, vægt og alkohol, og hjælp med rygestop for samlet kardiovaskulær risiko. Spørg særskilt til lakrids. Livsstil følges op som anden behandling; den må ikke bruges til at udsætte nødvendig medicin ved høj risiko.
Grad, samlet risiko og målorganskade afgør, hvor hurtigt lægemidler bør begyndes.
Ved vedvarende højere blodtryk eller høj kardiovaskulær risiko er lægemiddelbehandling som regel nødvendig. Ved mildere forhøjelse uden høj risiko kan struktureret livsstil og tæt kontrol indgå før eller sammen med medicin. Alder, skrøbelighed og ortostatiske symptomer påvirker tempoet.
ACE-hæmmer eller ARB, calciumantagonist og thiazid(-lignende) diuretikum er hovedgrupper.
ACE-hæmmer/ARB, calciumantagonist og thiazid(-lignende) diuretikum er typiske grundvalg. Betablokker har en særlig plads ved fx angina, visse arytmier og hjertesvigt, men er ikke automatisk førstevalg ved ukompliceret hypertension. Kombinér ikke ACE-hæmmer og ARB rutinemæssigt.
To komplementære præparater er ofte mere nyttige end at maksimere ét.
Mange patienter får brug for kombination af to eller tre grupper. Vælg langtidsvirkende præparater og et regime, patienten kan gennemføre; ofte kan lavere doser af to midler give effekt med færre dosisafhængige bivirkninger.
Et BT-mål er kun nyttigt, hvis patienten tåler vejen dertil.
Sammenlign hjemme- eller døgnmålinger med udgangspunktet, vurder symptomer, bivirkninger og faktisk medicinbrug, og kontrollér relevante blodprøver. For mange under 80 år tilstræbes 120–129/70–79 mmHg, når det tolereres; hos patienter fra 80 år er systolisk 130–144 mmHg et typisk mål. Individualisér ved skrøbelighed.
Når BT fortsat er højt
Forkert måling og white-coat-effekt kan ligne resistens.
Tjek manchet, målemetode og hjemme-/døgnblodtryk før en fjerde recept. Se samtidig, om doser og kombinationer er tilstrækkelige, og om patienten tager præparaterne. Pseudoresistens er hyppigere end en sjælden endokrin årsag.
En ordination er ikke bevis for, at behandlingen bliver taget.
Spørg åbent til glemte doser, bivirkninger, pris, kompleksitet og bekymringer. Gennemgå også NSAID, steroider, stimulantia, alkohol og lakrids, som kan hæve trykket eller modvirke behandlingen. Forenkling kan være mere effektiv end endnu et lægemiddel.
Ved højt hjemme-BT trods tre relevante midler inklusive diuretikum: revurder årsager.
Ved fortsat forhøjet hjemme-/døgn-BT trods passende trestofbehandling, herunder diuretikum, og sandsynlig efterlevelse er resistent hypertension mere plausibel. Undersøg søvnapnø, nyresygdom, primær aldosteronisme og blodtryksfremmende stoffer; overvej specialistvurdering.
Mekanismen bag
Ung debut, svære værdier, resistens eller karakteristiske fund øger mistanken.
Overvej målrettet udredning ved tidlig eller pludseligt forværret hypertension, svære værdier, behandlingsresistens eller uforklaret hypokaliæmi. Binyreincidentalom, nyrefunktionsfald og episodiske autonome symptomer leder i hver sin retning.
Se efter søvnapnø, albuminuri og faldende eGFR før sjældne diagnoser.
Snorken, observerede apnøer og dagtræthed støtter mistanke om obstruktiv søvnapnø. Kreatinin/eGFR og urin-albumin/kreatinin kan pege på parenkymatøs nyresygdom. Begge tilstande kan bidrage til svær eller resistent hypertension.
Nedsat nyreperfusion kan give renin-drevet hypertension.
Mistænk nyrearteriestenose ved relevant klinik, fx pludselig forværring, asymmetriske nyrer, nyrefunktionsfald efter RAAS-blokade eller gentagne lungeødemer. CT-angiografi kan være relevant efter vurdering af nyrefunktion og kontrastforhold; renografi er ikke en rutinescreening.
Høj aldosteron med undertrykt renin giver mistanke, også uden hypokaliæmi.
Autonom aldosteronproduktion øger natriumretention og kaliumtab og undertrykker renin. Aldosteron/renin-ratio bruges som screening ved relevant mistanke, men kalium skal være korrigeret, og medicinens effekt på prøven skal indgå i tolkningen. Normalt kalium udelukker ikke sygdommen.
Anfald af hovedpine, sved og palpitationer kan pege på fæokromocytom.
Fæokromocytom eller paragangliom kan give anfaldsvis eller vedvarende hypertension. Ved relevant klinik, familiær disposition eller binyreincidentalom undersøges metanefriner efter korrekt prøvetagning og lokal vejledning; let forhøjede værdier kræver forsigtig tolkning.
Når tallet er meget højt
Meget højt BT med akut målorganskade er en hypertensiv akuttilstand.
Ved fx BT mindst 180/110 mmHg undersøges for ny neurologi, brystsmerter, dyspnø/lungeødem, aortadissektion, encefalopati og akut nyrepåvirkning. Akut organpåvirkning kræver hospitalsvurdering og overvåget, årsagstilpasset behandling. Tallet uden disse fund er ikke samme situation.
Gentag målingen, vurder klinikken, og planlæg oral behandling og tæt opfølgning.
Bekræft målingen og undersøg for symptomer eller fund på akut organskade. Hvis de mangler, gennemgå eksisterende medicin og udløsende faktorer, justér typisk peroral behandling og aftal snarlig kontrol. Rutinemæssig hurtig intravenøs sænkning er ikke målet.
Ved akut organskade: indlæggelse, overvågning og titrerbar behandling efter organet.
Behandl den konkrete komplikation og sænk BT kontrolleret, ofte med titrerbar intravenøs medicin. Målet og hastigheden afhænger af, om der fx er aortadissektion, lungeødem eller neurologisk sygdom; en fælles regel for alle kan være farlig.
Støt respirationen og aflast kredsløbet; giv ikke ilt, morfin og diuretika som fast pakke.
Ved akut lungeødem prioriteres hurtig vurdering, lejring og ilt ved hypoksi; NIV/CPAP kan være nødvendig ved svær respiratorisk påvirkning. Vasodilatation kan være central ved højt tryk, mens diuretika især er relevant ved væskeophobning. Overvåg tæt og søg udløsende årsag.
Ny fokal neurologi kræver akut apopleksivurdering, ikke blind BT-normalisering.
Ved pareser, afasi, synstab eller ændret bevidsthed aktiveres akut neurologisk udredning og billeddiagnostik. Blodtryksstrategien er forskellig ved iskæmisk stroke, blødning og eventuel reperfusionsbehandling; brug gældende stroke-protokol frem for et generelt hypertensionmål.
MCQouture
2 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K1-S23-59
Afventer faglig gennemgang.