Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1
Læs EKG i en fast rækkefølge: rytme og intervaller først, derefter morfologi og iskæmitegn. Knyt hvert fund til patientens tilstand og det næste kliniske skridt.
Test førstKort fortalt
Et EKG er et øjebliksbillede, ikke en diagnose alene. Gennemgå kvalitet, frekvens, rytme, P–QRS-relation, intervaller, QRS og ST–T. Skeln langsom overledning fra sinusknudedysfunktion, regelmæssig smal takykardi fra atrieflimren og bred takykardi fra supraventrikulære rytmer med aberration. Ved brystsmerter eller ustabilitet styrer symptomer og serielle fund tempoet.
Første gennemlæsning
Grupper naboførende afledninger, før du kalder ST-forandringer regionale.
II, III og aVF ser inferiorvæggen; V1–V4 overvejende anteriort/septalt; I, aVL og V5–V6 lateralt. Et enkelt afvigende ST-segment er mindre overbevisende end et sammenhængende mønster i anatomisk naboførende afledninger.
Se på hastighed, kalibrering, elektroder og artefakter, før du måler.
Ved 25 mm/s er en lille vandret rude 40 ms og en stor 200 ms; standardforstærkning er 10 mm/mV. Bevægelse og dårlig kontakt kan ligne arytmi, mens fejlplacerede brystelektroder kan ændre R-progression og ST–T.
Spørg: Er QRS regelmæssige, findes P-takker, og leder hver P til et QRS?
Vurder frekvens, R–R-variation, P-takkernes udseende og P–QRS-relation. Ved sinusrytme er P-takkerne ensartede og går normalt forud for hvert QRS. En uregelmæssig puls alene er ikke en rytmediagnose.
PR beskriver AV-overledning; QRS ventrikeldepolarisering; ST–T repolarisering.
PR er sædvanligvis 120–200 ms; forlænget PR med 1:1-overledning er 1.-grads AV-blok. QRS under 120 ms er smalt. Et QRS på mindst 120 ms kræver forklaring, men er ikke automatisk grenblok. QT skal vurderes korrigeret for frekvens og i klinisk kontekst.
Langsom rytme
Synkope med dokumenteret pause taler stærkere end et normalt EKG mellem anfaldene.
En patient med gentagne lipotymier har et normalt hvile-EKG, men senere ses pause uden P-takker og en escape-rytme. Overvej sinusknudedysfunktion og takykardi–bradykardi-syndrom. Medicin, reversibel årsag og symptom–rytme-sammenhæng skal vurderes.
1.-grads blok har alle P-takker overledt; Wenckebach ender med et QRS-udfald.
Ved 1.-grads AV-blok er PR over 200 ms, men hver P efterfølges af QRS. Ved Mobitz I/Wenckebach forlænges PR gradvist, indtil en P ikke overledes. Mål flere slag, før du afgør mønstret.
Konstant PR i overledte slag og pludseligt QRS-udfald er et højrisikomønster.
Ved Mobitz II er PR i de overledte slag stabilt; en P-tak efterfølges så ikke af QRS. Det peger ofte på infranodal ledningssygdom og risiko for progression. En 2:1-blok kan ikke sikkert kaldes Mobitz I eller II på en kort strimmel alene.
P-takker og QRS løber uafhængigt; ventriklerne reddes af en escape-rytme.
Ved 3.-grads AV-blok overledes ingen atrieimpulser. P–P og R–R kan hver især være regelmæssige, men PR skifter, fordi P og QRS ikke hænger sammen. QRS-bredde og frekvens afhænger af escape-fokus.
Supraventrikulær rytme
Uregelmæssig uregelmæssig ventrikelrytme uden tydelige P-takker taler for AF.
Vurder frekvens, symptomer og hæmodynamik. Den elektriske diagnose løser ikke alene behandlingen: der skal også tages stilling til tromboembolirisiko, frekvens-/rytmekontrol og udløsende sygdom. Et enkelt normalt EKG udelukker ikke paroksystisk AF.
Savtaksagtig atrieaktivitet og ofte regelmæssig AV-overledning peger mod flutter.
Flutterbølger ses ofte tydeligt i de inferiore afledninger eller V1. Ved 2:1-overledning kan ventrikelfrekvensen ligge omkring 150/min og ligne anden regelmæssig smal takykardi. Variabel overledning gør rytmen uregelmæssig.
Regelmæssig smal takykardi med pludselig debut taler for reentry.
AVNRT er en hyppig form for regelmæssig supraventrikulær takykardi. P-takker kan være skjult i QRS eller lige efter det. Anfaldet udløses ofte af en ekstrasystole og slutter brat, modsat sinustakykardiens typisk gradvise ændring.
Se efter et tidligt QRS og hvad der sker med P-tak og pausen bagefter.
Supraventrikulære ekstrasystoler er ofte smalle, men kan overledes med aberration. Ventrikulære ekstrasystoler er typisk brede og kommer uden forudgående normal P-tak. Morfologien alene er ikke nok uden timing og sammenligning med grundrytmen.
Risiko og differentialdiagnose
Behandl bred kompleks takykardi med respekt for VT-risikoen.
Monomorf VT giver gentagne brede QRS med ens form. Hos en patient med tidligere infarkt taler arvævsbetinget reentry stærkt for VT. Se efter AV-dissociation og eventuelle capture- eller fusionsslag, men fravær af disse udelukker ikke VT.
Kort PR og delta-bølge tyder på manifest præexcitation i sinusrytme.
En accessorisk bane kan aktivere ventriklerne tidligt og give delta-bølge samt bredere QRS. Efter vellykket ablation kan præexcitationen forsvinde fra EKG. En skjult bane kan imidlertid deltage i AVRT uden synlig delta-bølge på hvile-EKG.
Hurtig, uregelmæssig rytme med varierende brede QRS kræver akut ekspertvurdering.
Ved AF og en antegradt ledende accessorisk bane kan impulser nå ventriklerne uden AV-knudens normale filter. Frekvensen kan blive ekstrem og udløse VF. Gå ikke ud fra, at enhver bred takykardi er den samme arytmi.
Ved VF eller pulsløs VT: start HLR og defibrillér hurtigt.
VF har ingen organiserede QRS og ingen effektiv pumpefunktion. AED analyserer rytmen og anbefaler stød ved stødbar rytme; asystoli og pulsløs elektrisk aktivitet er ikke stødbar. Genoptag HLR efter stød efter algoritmen.
Brystsmerter
Ny ST-elevation i naboførende afledninger ved relevante symptomer kræver akut ACS-spor.
Inferiore forandringer ses i II, III, aVF; anteriore i V1–V4; laterale i I, aVL, V5–V6. Vurdér reciprokke ændringer og sammenlign med tidligere EKG. Tærskler afhænger af afledning, køn og alder; ét tal er ikke en universel regel.
Dynamiske ST–T-forandringer under symptomer øger mistanken om iskæmi.
ST-depression og nye T-inversioner kan understøtte NSTEMI eller ustabil angina, men kan også skyldes andre forhold. Registrér symptomer, tidligere EKG, hæmodynamik og serielle troponiner i det relevante akutforløb.
ST-depression i V1–V4 kan være spejlbilledet af posterior ST-elevation.
Hos patienten med overbevisende iskæmiske smerter bør horisontal ST-depression anteriort ikke automatisk tolkes som diffus subendokardiel iskæmi. V7–V9 kan vise posterior elevation. Diskutér akut med den ansvarlige hjertelæge.
Patologiske Q-takker kan pege mod tidligere skade; sammenlign med gamle EKG.
EKG kan ændre sig gennem et infarktforløb; Q-takker kan opstå senere. De kan støtte mistanken om gennemgået infarkt, men er ikke i sig selv et sikkert mål for præcis alder eller transmural nekrose.
Saml fundene
Diffus ST-elevation kan passe med perikarditis, men afgør ikke diagnosen alene.
Pleuritiske eller stillingsafhængige smerter kan støtte perikarditis; PR-depression og udbredte ST-forandringer kan ses. Myokarditis kan give ST–T-forandringer og troponinstigning. Akut koronart syndrom skal fortsat overvejes efter klinikken.
Høje QRS-spændinger med sekundære repolarisationsændringer kan pege på LVH.
Stor QRS-amplitude kan støtte mistanken om venstre ventrikelhypertrofi, men spændingskriteriernes sensitivitet er begrænset og afhænger af kropsbygning. Strain-mønster kan give ST-depression og T-inversion, især lateralt.
Spidse T-takker, P-tab og bredere QRS er faresignaler, men et normalt EKG udelukker ikke hyperkaliæmi.
Ved svær påvirkning kan spidse T-takker efterfølges af svækket atrieaktivitet og bredt QRS. Forløbet er ikke ens hos alle. Ved mistanke: tag elektrolytter, vurder nyrefunktion og medicin, monitorér og behandl akut ved alvorlige fund.
Beskriv rytme, frekvens, ledning, ST–T og vigtigste risiko i én prioriteret konklusion.
Er patienten hæmodynamisk påvirket? Er der tegn på højgradig blok, VT, akut iskæmi eller alvorlig elektrolytforstyrrelse? Sammenlign med tidligere EKG, gentag ved dynamiske symptomer og vælg monitorering eller akut hjælp efter den samlede risiko.
MCQouture
4 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K1-S26-01
Afventer faglig gennemgang.