Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1
Brug mikrobiologien til at afgøre, hvornår en ØNH-infektion kræver en prøve eller antibiotika. Oftere er den rigtige beslutning symptomlindring og opfølgning.
Test førstKort fortalt
Akut otitis media, rhinosinuitis og faryngotonsillitis kan ligne bakteriel sygdom uden at kræve antibiotika. Diagnosen begynder i klinikken. Tympanometri hjælper ved mellemørebetændelse, tidsforløb og samlet sværhedsgrad ved bihulesymptomer, og Centor-score bestemmer behovet for Strep A-test ved ondt i halsen. Kurset følger forelæsningens tre syndromer og skelner påvisning af en mikrobe fra beslutningen om at behandle.
Beslutningen
Øre, næse/bihuler og svælg vurderes forskelligt; en infektion er ikke automatisk en antibiotikaindikation.
Afklar symptomernes sted, debut, varighed, sværhedsgrad og almen tilstand. Arbejdsdiagnosen bestemmer, hvilke fund eller prøver der kan ændre næste skridt.
Forkølelse og de fleste tilfælde af akut halsbetændelse er virale.
Feber, smerte og sekret kan forekomme ved virus. Sekretets farve eller CRP alene kan ikke fastslå bakteriel årsag eller behov for antibiotika.
Ukompliceret AOM og forkølelse kræver normalt ingen mikrobiologisk prøve; Strep A-test bruges selektivt.
Ved mistænkt AOM er otoskopi og trommehindens bevægelighed vigtigere end en svælgpodning. Ved faryngotonsillitis bruges Centor-score til at vælge, hvem der kan have gavn af Strep A-test.
Et påvirket barn eller tegn på komplikation kræver ny klinisk vurdering, også når infektionen normalt er selvlimiterende.
Vurder væskeindtag, respiration, smerte, feber og udvikling. Aftal revurdering ved forværring, manglende bedring eller nye fokale symptomer.
Øret
Akutte øresymptomer og tegn på mellemørevæske/inflammation skal hænge sammen.
Otoskopi vurderer trommehinden; tympanometri støtter vurderingen af væske og bevægelighed. Rødme alene kan ses ved gråd eller feber og er ikke diagnostisk.
Pneumokokker, H. influenzae og M. catarrhalis er typiske bakterielle årsager ved AOM.
AOM opstår ofte efter en virusinfektion med ændret funktion i tuba auditiva. En rutineprøve fra næse eller svælg viser ikke sikkert, hvad der sker i mellemøret.
Giv relevant analgesi og information om forventet forløb.
Paracetamol efter alder og vægt er centralt. De fleste børn bedres spontant; antibiotika erstatter ikke smertestillende behandling.
Børn under seks måneder og udvalgte ældre børn med sværere AOM skal tilbydes antibiotika; penicillin V er førstevalg, når behandling er indiceret.
Efter seks måneder taler bilateral AOM hos børn under to år, øreflåd med påvirket almentilstand, protraheret forløb over tre dage eller generel påvirkning for behandling. Øvrige børn kan ofte følges med analgesi og sikkerhedsnet.
Næse og bihuler
Nasalstenose, sekret og tryk over bihulerne skyldes oftest viral slimhindeinflammation.
Symptomerne kan flytte sig fra klart til misfarvet sekret uden bakteriel overgang. Undersøg varighed, ensidighed, temperatur, ansigtssmerter og om patienten først bedredes og derefter blev værre.
Symptomer under ti dage uden forværring taler typisk for viral sygdom; længerevarende eller fornyet forværring kræver ny vurdering.
Forværring efter en indledende bedring eller symptomer omkring ti dage og derover kan være postviral rhinosinuitis. Det er ikke i sig selv bevis for bakterier.
Bakteriel rhinosinuitis er mere sandsynlig ved flere samtidige, tydelige tegn; farvet sekret alene er utilstrækkeligt.
Svært ensidigt ansigtstryk eller -smerte, ensidigt misfarvet næseflåd, feber mindst 38 °C, forhøjet CRP eller dobbelt forværring kan understøtte mistanken. DSAM lægger vægt på mindst tre fund i den samlede vurdering.
Ved ukomplicerede bihulesymptomer er symptomlindring og opfølgning oftest det rigtige første skridt.
Smertestillende, saltvandsskylning, kortvarigt afsvellende næsemiddel og eventuelt nasal steroid kan bruges efter symptom og kontraindikation. Antibiotika forbeholdes et klinisk billede foreneligt med bakteriel rhinosinuitis.
Svælget
Virus dominerer; Streptococcus pyogenes er den centrale bakterielle differentialdiagnose.
Røde eller belagte tonsiller kan ikke alene skelne virus fra gruppe A-streptokokker. Hoste og snue peger ofte mod virus, mens høj feber og fravær af hoste kan øge GAS-sandsynligheden.
Giv ét point for feber ≥38 °C, tonsilbelægning, ømme cervikale lymfeknuder og fravær af hoste.
Ved 0–1 point anbefales normalt ingen Strep A-test. Ved 2–3 point testes, og positiv test kan begrunde antibiotika. Ved 4 point kan empirisk behandling overvejes, men den samlede vurdering gælder stadig.
Hurtigtesten påviser antigen fra gruppe A-streptokokker i svælgprøven.
Pod fra tonsiller og bagvæg af svælget efter testens anvisning. Et negativt resultat ved 2–3 Centor-point taler imod antibiotika; ved høj klinisk mistanke og negativ test kan laboratorieprøve overvejes.
Penicillin V er førstevalg ved behandlingskrævende GAS-tonsillitis.
Antibiotika kan forkorte symptomer og mindske enkelte komplikationer, men de fleste bliver raske uden. Ved første episode anbefaler DSAM et kort penicillin V-forløb; vælg aktuelt regime ud fra patient og vejledning.
Forløbet
Test og klinik kan være uenige; undersøg hvorfor før du skifter behandling.
Tympanometri påviser bevægelighed, Strep A påviser GAS-antigen, og CRP afspejler inflammation. Ingen af dem måler direkte, om netop denne patient får gavn af antibiotika.
Fortsatte symptomer kræver revurdering af øret og barnet, ikke automatisk bredere antibiotika.
Overvej forkert eller ændret diagnose, utilstrækkelig behandling, drænagebehov eller bakterier, som ikke dækkes af penicillin V. Klinisk svigt kan føre til ændret behandling efter aktuel vejledning.
Ved recidiv vurderes ny sygdom, reinfektion, bærertilstand og behandlingsforløb.
Spørg til symptomfri periode, medicinindtag, nære kontakter og nye virustegn. Ved uforklarede gentagne episoder kan dyrkning eller anden laboratorieafklaring være relevant før ændret antibiotika.
Mastoiditis, peritonsillær absces og orbitale komplikationer er sjældne, men må ikke overses.
Udstående øre eller retroaurikulær hævelse, trismus og ensidig svær halssmerte eller hævelse omkring øjet med synspåvirkning kræver hurtig vurdering.
Perspektiv
Penicillin V er førstevalg i de gennemgåede bakterielle standardforløb, når der er reel indikation.
Vælg først, om antibiotika gavner ved AOM, rhinosinuitis eller GAS-tonsillitis. Derefter vælges præparat, dosis og varighed efter aktuel vejledning, alder, allergi og sygdomsbillede.
Antibiotika uden klar indikation giver bivirkninger og selekterer resistens uden sikker patientgevinst.
Fortæl hvad der taler for selvlimiterende sygdom, hvad patienten kan gøre for symptomerne, og hvilke ændringer der skal udløse ny kontakt. Det er en aktiv behandlingsplan.
Rhinovirus er et RNA-virus med mange typer; ny forkølelse betyder ikke nødvendigvis svigtende immunforsvar.
Smitte kan ske ved kontakt og via luftvejsdråber. Håndvask, hosteetikette, rengøring af hyppigt berørte flader og udluftning mindsker eksponering.
Forventet bedring, smertelindring og præcise grunde til at søge hjælp igen hører med til behandlingen.
Aftal ny vurdering ved fortsat eller forværret sygdom. Efter AOM kan vedvarende mellemørevæske og hørenedsættelse kræve opfølgning; ved tilbagevendende halsbetændelse kræves ny vurdering af årsag og prøvestrategi.
MCQouture
4 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K1-F19-MCQ-96
Afventer faglig gennemgang.