Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1
Fra første mistanke til sværhedsvurdering, behandling og den patient, der ikke bliver bedre.
Test førstKort fortalt
Pneumoni er en klinisk og billeddiagnostisk vurdering, men den afgørende første beslutning er, hvor syg patienten er. Brug vitalparametre og iltbehov sammen med CRB-65 eller CURB-65. Skeln samfundserhvervet fra hospitals- og respiratorassocieret sygdom, tag relevante prøver uden at forsinke behandling, og genovervej diagnosen og komplikationer ved manglende fremgang.
Første vurdering
Hoste, feber, åndenød og pleuritiske smerter giver mistanke; gul sputum alene beviser ikke bakteriel pneumoni.
Se på sygdomsforløb, almen tilstand, respirationsfrekvens og iltmætning. Krepitationer kan støtte mistanken, men fravær af sikre stetoskopifund udelukker ikke pneumoni. Ældre og immunsupprimerede kan mangle tydelig feber og hoste.
Alder, kronisk lunge- og hjertesygdom, aspirationstendens og immunsuppression øger risikoen for alvorligt eller atypisk forløb.
Afklar tidligere pneumonier, KOL/bronkiektasier, synkeproblemer, alkohol, rygning, immunhæmmende medicin, nylig indlæggelse, rejser og fuglekontakt. Disse oplysninger ændrer både differentialdiagnoser, prøver og empirisk behandling.
Hos indlagte kombineres klinik med nytilkommet infiltrat på røntgen eller lungeultralyd. Et tidligt normalt billede udelukker ikke altid pneumoni.
Lobær fortætning, multifokale infiltrater og pleuravæske peger i forskellige retninger, men bestemmer ikke agens alene. Lungeultralyd kan være nyttig ved konsolidering og effusion; CT bruges selektivt ved uklar diagnose eller komplikationsmistanke.
Lungeemboli, hjertesvigt, pneumothorax og malignitet kan ligne pneumoni eller forekomme samtidig.
Svær dyspnø med beskedent infiltrat, pludselige pleuritiske smerter eller manglende respons på behandling kræver fornyet diagnostisk vurdering. Gentagen pneumoni samme sted eller vægttab og hæmoptyse øger mistanken om obstruktion eller cancer.
Konfusion, høj respirationsfrekvens, lavt blodtryk og alder mindst 65 år indgår i CRB-65; CURB-65 tilføjer karbamid over 7 mmol/l.
CRB-65 kan bruges uden blodprøve i praksis. CURB-65 anvendes ved CAP på hospitalet; 0–1 taler ofte for ambulant behandling, 2 for overvejelse af indlæggelse og 3–5 for indlæggelse. Klinisk instabilitet vejer tungere end en lav totalscore.
Mål saturation, respirationsfrekvens og bevidsthed. Hypoksi eller stigende iltbehov kræver akut revurdering uanset CURB-65.
Vurder arteriel blodgas ved betydelig hypoksi, risiko for hyperkapni eller klinisk forværring. Den danske hospitalsvejledning klassificerer CAP med iltkrav over 4 l/min som svær uanset CURB-65 og anbefaler vurdering for højere observationsniveau.
Ætiologi
CAP er opstået uden for hospital eller tidligt i indlæggelsen; HAP debuterer mindst 48 timer efter indlæggelse, VAP mindst 48 timer efter intubation.
En patient med CAP bliver ikke til VAP, fordi hun intuberes få timer efter ankomst. VAP kræver ny pneumoni efter mindst 48 timers invasiv ventilation. Klassifikationen påvirker sandsynlige agens og empirisk behandling.
Pneumokokker, Haemophilus influenzae, virus og atypiske bakterier er relevante ved CAP; HAP/VAP har oftere S. aureus og gramnegative stave.
Den forventede fordeling afhænger af alder, komorbiditet, vaccination, epidemi og behandlingssted. Ved HAP/VAP får lokal epidemiologi, nylig antibiotika og risiko for resistente gramnegative bakterier større betydning.
Rejse og vandeksponering peger mod Legionella; fuglekontakt mod C. psittaci. Mycoplasma kan give et mere snigende forløb.
Atypiske agens undersøges typisk med PCR fra relevant luftvejsmateriale. Legionella kræver særlige dyrkningsforhold; en almindelig luftvejsdyrkning udelukker den ikke. Ved moderat eller svær CAP kan empirisk makrolid være relevant, indtil diagnostikken tillader målretning.
Bevidsthedspåvirkning, neurologisk sygdom og dysfagi øger risikoen for aspirationspneumoni.
Undersøg synkefunktion, medicin og gentagne episoder. En højresidig afhængig fortætning kan passe med aspiration, men lokaliseringen er ikke diagnostisk. Ved indlæggelseskrævende aspirationspneumoni afhænger empirisk behandling af sværhedsgrad og lokal instruks.
Transplantation, HIV eller immundæmpende behandling kan give mindre typisk klinik og andre agens, især Pneumocystis jirovecii.
Subakut dyspnø, tør hoste, hypoksi og bilaterale forandringer kan skyldes PJP. Relevant luftvejs-PCR, eventuelt BAL og supplerende β-D-glucan kan indgå; positiv PCR skal tolkes mod risiko for kolonisering. Overvej HIV-test ved ny PJP-mistanke.
Diagnostik
Registrér temperatur, puls, blodtryk, respirationsfrekvens, saturation og mental status; gentag ved forandring.
Blodgas kan vise hypoksæmi, hyperkapni og acidose ved påvirket patient. Blodprøver som CRP, leukocytter, nyrefunktion og karbamid hjælper med sværhedsvurdering og behandling, men erstatter ikke gentagne vitalværdier.
Hos indlagte er bloddyrkning og egnet nedre luftvejssekret relevante, helst før antibiotika; behandling må ikke forsinkes unødigt.
Ekspektorat eller trakealsug sendes til dyrkning og resistens. Tidligere antibiotika sænker ofte dyrkningsudbyttet. Ved alvorlig sygdom og mistanke om sepsis tages prøver hurtigt, mens empirisk behandling forberedes parallelt.
Ved indlæggelse kan PCR for atypiske bakterier og respiratoriske virus supplere dyrkning; eksponering og sværhedsgrad styrer udvidelsen.
Hotel- og vandeksponering kan øge mistanken om Legionella. Nedre luftvejsmateriale til PCR kan undersøge Legionella og andre atypiske agens; influenza og SARS-CoV-2 testes efter sæson og lokal praksis. Prøverne tages helst tidligt.
Fortolk dyrkning og PCR med klinik og billeddiagnostik, og indsnævr behandlingen, når sikker ætiologi foreligger.
Pneumokokker i både ekspektorat og bloddyrkning støtter invasiv pneumokoksygdom. Følsomhed og lokal vejledning guider målrettet behandling. Samtidig overvåges iltbehov, feber, respiration og organfunktion.
Handling
Ved sandsynlig bakteriel pneumoni hos en klinisk stabil voksen i almen praksis er penicillin V dansk førstevalg; vurder altid behov for indlæggelse.
Ny konfusion, høj respirationsfrekvens, hypotension, hypoksi eller utilstrækkeligt væskeindtag kan gøre hjemmebehandling uforsvarlig. Ved ukompliceret bakteriel CAP anbefales typisk 5 dages behandling i dansk almen praksis, med revurdering ved manglende bedring.
Let CAP kan ofte behandles med penicillin; moderat/svær CAP kræver vurdering af atypisk dækning. HAP/VAP og aspiration har andre empiriske regimer.
Ved indlagt CAP afgør CURB-65, iltkrav og klinisk tilstand valg af observation og empirisk antibiotika. Moderat CAP behandles typisk med penicillin plus makrolid initialt; svær CAP med betydeligt iltbehov kræver bredere dækning. HAP/VAP vælges efter lokale resistensforhold.
Ilt gives ved hypoksi, ikke blot ved subjektiv dyspnø. Stigende iltkrav, shock eller udtrætning kræver eskalation.
Dansk vejledning sigter typisk mod saturation mindst 94 % uden hyperkapnirisiko og 88–92 % ved risiko for kronisk hyperkapni. Væske, mobilisering, ernæring og synkevurdering tilpasses patienten. Blodgas og observationsniveau revurderes ved ændring.
Systemisk steroid kan overvejes ved svær indlagt CAP med behov for high-flow eller ventilationsstøtte; det er ikke rutine ved mild pneumoni.
Antibiotika og understøttende behandling fortsætter. Steroidbeslutningen bygger på sygdomsgrad, kontraindikationer og risiko for blandt andet hyperglykæmi; den træffes i behandlende team.
Peroral behandling kan bruges, når respiration, kredsløb og mental status er stabile, og patienten kan optage tabletter.
Faldende temperatur og CRP støtter beslutningen, men stabil respiration, passende iltbehov, normalt sensorium og fungerende mave-tarm-kanal er centrale. Et fundet agens kan gøre behandlingen smallere.
Komplikationer
Ved klinisk svigt eller manglende bedring efter 48–72 timer: revurder sværhedsgrad, diagnose, agens, behandling og komplikationer.
Tænk forkert diagnose, uegnet antibiotika eller resistens, intrapulmonal komplikation, ekstrapulmonal spredning, konkurrerende sygdom og forværret komorbiditet. Gentag relevante prøver og billeddiagnostik; inddrag infektionsmedicin, lungemedicin eller mikrobiologi ved behov.
Ny eller voksende effusion ved pneumoni kan være simpel, kompliceret eller empyem; billedet alene skelner ikke sikkert.
Lungeultralyd viser væskemængde og eventuelle septae og kan guide sikker pleuracentese. Pleuravæske undersøges efter klinisk mistanke med blandt andet pH, glukose, LDH og mikrobiologi. Et ukendt effusionsfund hos indlagt patient kræver vurdering for infektion.
Pus i pleurahulen er empyem. Antibiotika alene er ofte utilstrækkeligt; drænage er central behandling.
Ved verificeret pleurainfektion anlægges typisk ultralydsvejledt dræn, samtidig med målrettet antibiotika. Hvis drænet ikke tømmer lokuleret væske, vurderes intrapleural behandling eller thoraxkirurgi.
Ved persisterende feber, nekrotiserende infiltrat eller kavitet bør lungeabsces overvejes.
CT kan afgrænse kavitet og skelne lungeabsces fra pleuralt empyem. Overvej aspiration, obstruktion, nekrotiserende bakterie og immunsuppression. Behandlingsforløbet er længere og mere specialiseret end ved ukompliceret CAP.
Pneumoni kan føre til hypoksæmisk respirationssvigt, sepsis og shock; sjældnere ses ARDS eller metastatisk infektion.
Følg iltkrav, blodgas, kredsløb, diurese og sensorium. Behov for vasopressor eller avanceret respirationsstøtte kræver intensiv vurdering. Bakteriæmi kan også give fokus uden for lungen, eksempelvis meningitis eller endokarditis.
Efterforløb
Efter indlagt pneumoni anbefaler dansk vejledning røntgenkontrol 4–8 uger efter afsluttet behandling hos patienter over 50 år.
Ved persisterende infiltrat eller begrundet malignitetsmistanke kan CT være mere relevant. Rygehistorie og fortsatte symptomer skærper vurderingen. Et tidligt kontrolrøntgen er ikke en pålidelig måling af klinisk helbredelse.
Recidiver kan skyldes bronkiektasier, aspiration, obstruktion eller immundefekt; gentag ikke blot antibiotikakuren.
Samme lokalisation igen kan pege mod lokal obstruktion; forskellige lokalisationer mod systemisk eller funktionel disponering. Vurder synkefunktion, refluks, lungeanatomi, lægemidler, HIV og immunglobuliner efter klinik.
MCQouture
7 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: L-V22-011
Afventer faglig gennemgang.