Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1
Følg en patient med belastningsudløst brysttryk fra den første risikovurdering til undersøgelse, medicinsk behandling og beslutning om revaskularisering.
Test førstKort fortalt
Stabilt symptomforløb peger mod kronisk koronart syndrom, men nye eller tiltagende hvilesmerter kræver en anden bane. Første undersøgelse vælges efter klinisk sandsynlighed og egnethed til hjerte-CT; fund af stenose er ikke i sig selv beslutning om PCI. Skeln hele vejen mellem symptomlindring, forebyggelse og prognostisk gevinst.
Første vurdering
Belastningsudløst retrosternalt tryk, som svinder i hvile, er et stærkt anginasignal.
En 65-årig får trykken ved løb og cykling gennem et halvt år, undertiden med udstråling til armen. Spørg til udløsere, varighed, funktionstab og lindring ved hvile eller nitrat.
Ny belastningsdyspnø kan være kardial iskæmi, også uden udtalt brystsmerte.
Afklar om åndenøden følger samme belastningstærskel som brystsmerter. Vurdér samtidig hjertesvigt, klapsygdom, lungesygdom og anæmi; en normal hvileundersøgelse besvarer ikke hele spørgsmålet.
Nye, tiltagende eller vedvarende hvilesmerter kræver akut vurdering for akut koronart syndrom.
Spørg om smerter ved stadig mindre belastning, ny hvilesmerte, længere anfald og ledsagende påvirkning. Ved aktuel eller nylig mistanke om AKS er planlagt ambulant hjerte-CT ikke den primære håndtering.
Registrér funktionsniveau, risikofaktorer, blodtryk, puls, EKG og relevante differentialdiagnoser.
I casen er patienten tidligere rask, men har højt blodtryk og LDL; lav puls påvirker senere valg af symptommedicin. Hvile-EKG, hæmoglobin, nyrefunktion og lipider giver både differentialdiagnostik og behandlingsgrundlag.
Udredning
Testvalget afhænger af samlet klinisk sandsynlighed, ikke af en fast alders- eller smertescore alene.
Alder, køn, symptomer og risikofaktorer bestemmer udgangspunktet. Ved meget lav sandsynlighed kan anden årsag og observation være mere relevant end koronar test; ved højere sandsynlighed vælges non-invasiv test efter forventet informationsværdi.
Ved ny mistanke om kronisk koronart syndrom er koronar CT typisk dansk førstevalg, når patient og billeder er egnede.
CT viser koronar anatomi og aterosklerose og er stærk til at afkræfte obstruktiv sygdom ved en egnet patient. Et positivt anatomisk fund skal derimod sammenholdes med symptomer, funktion og risiko.
Ingen stenose, ikke-obstruktiv plaque og mulig stenose er forskellige resultater.
Ingen væsentlig sygdom giver grund til at søge anden årsag, men vedvarende symptomer kan stadig kræve vurdering. Plaque uden betydende stenose er en risikomarkør og giver anledning til forebyggelse. En tvetydig eller moderat stenose kan kræve funktionel afklaring.
Vælg en funktionel undersøgelse, når CT er uegnet eller et anatomisk svar næppe bliver afgørende.
Tidligere revaskularisering, meget kalk, uregelmæssig rytme eller dårlig forventet billedkvalitet kan tale for perfusionsundersøgelse. Nyrefunktion, kontrastforhold, tilgængelighed og klinisk risiko tæller også med.
Fund og betydning
En visuel stenosegrad er ikke det samme som hæmodynamisk betydning.
Ved en moderat eller usikker CT-læsion kan CT-FFR eller funktionel perfusionstest afklare, om området giver relevant iskæmi. Ved fortsat tvivl eller høj risiko kan invasiv vurdering blive relevant.
Stress-MR, PET og scintigrafi kan vise belastningsudløst iskæmi.
En reversibel perfusionsdefekt peger mod stressudløst iskæmi; et fast defektområde kan repræsentere arvæv. PET kan også måle absolut perfusion. Metodevalg afhænger af patient, tidligere indgreb og lokal ekspertise.
Brug ikke et negativt arbejds-EKG som den foretrukne udelukkelsestest for koronarsygdom.
Belastningstest kan beskrive arbejdskapacitet, symptomer, puls og blodtryksrespons, men isoleret ST-tolkning har utilstrækkelig diagnostisk præcision til at være dansk førstevalg ved mistanke om kronisk koronart syndrom.
Vedvarende angina uden obstruktiv stenose kan skyldes mikrovaskulær dysfunktion eller spasme.
Når symptomer fortsætter trods manglende epikardiel obstruktion, revurder differentialdiagnoser og overvej koronar vasomotorisk sygdom. Symptomlindring og risikohåndtering bør ikke opgives alene på grund af et ikke-obstruktivt CT-svar.
Anatomi og fysiologi
Invasiv koronarangiografi bruges, når anatomi og eventuel intervention kan ændre behandlingen.
Direkte KAG reserveres til udvalgte patienter med meget høj klinisk risiko, behandlingsrefraktære symptomer eller højrisikofund. Andre udredes oftest non-invasivt først.
FFR måler trykforhold over en stenose under maksimal hyperæmi.
En læsion kan se moderat ud på KAG, men have væsentlig funktionel effekt eller omvendt. FFR ≤0,80 bruges ofte som beslutningsstøtte for hæmodynamisk betydning i korrekt klinisk kontekst.
Hovedstamme, udbredt flerkarsygdom og kompleks anatomi kræver samlet risikovurdering.
Vurdér venstre ventrikels funktion, iskæmibyrde, diabetes, læsionskompleksitet og symptomer. Hovedstamme- eller kompleks flerkarsygdom bør diskuteres tværfagligt, også når patienten aktuelt er stabil.
Patientens CT viser mulige læsioner; funktion, symptomer og anatomi afgør næste beslutning.
I casen fremstår LAD- og RCA-læsioner forskelligt på CT og senere KAG/FFR. Notér først hvad hver undersøgelse faktisk har påvist, dernæst om symptomerne fortsætter trods behandling, og til sidst hvilket mål et indgreb skal opfylde.
To behandlingsmål
Ved dokumenteret aterosklerotisk koronarsygdom reducerer effektiv lipidsænkning risiko for nye hændelser.
Vurder LDL før og efter opstart, start passende højintensiv statin ved bekræftet kronisk koronart syndrom og intensiver efter gældende risikoprofil og behandlingsmål. Følg effekt, bivirkninger og efterlevelse.
Acetylsalicylsyre er ikke automatisk primærprofylakse ved blot mistanke om angina.
Ved dokumenteret kronisk koronart syndrom vælges antitrombotisk strategi efter sygdoms- og blødningsrisiko, tidligere PCI/AMI og eventuel indikation for oral antikoagulation. Dobbelt behandling kræver særskilt begrundelse.
Blodtryk, tobak, diabetes, motion og lipider er selvstændige behandlingsspor.
Forelæsningens case har forhøjet blodtryk og LDL trods god fysisk form. Bekræft vedvarende hypertension, aftal livsstils- og medicinindsatser og sæt en kontrol, der måler effekt og tolerabilitet.
Betablokker eller calciumantagonist kan lindre angina; valget afhænger af patienten.
Ved puls omkring 54 er yderligere frekvenssænkning mindre oplagt. En dihydropyridin-calciumantagonist kan være relevant ved samtidig hypertension; andre patienter kan have gavn af betablokker. Vurder effekt på belastningstærskel og bivirkninger.
Videre forløb
Sublingual nitrat kan lindre et kendt anginaanfald, men vedvarende eller ændrede smerter kræver akut vurdering.
Aftal hvordan nitrat bruges ved kendte anfald, og hvornår patienten søger akut hjælp frem for at gentage dosis hjemme. Spørg aktivt til samtidig brug af PDE5-hæmmer, som ikke må kombineres med nitrat.
PCI eller CABG kan lindre symptomer; prognosegevinsten afhænger af anatomien og patienten.
Ved stabil sygdom er optimal forebyggelse og antianginal medicin grundlaget. Ved fortsatte betydende symptomer trods behandling eller udvalgt højrisikoanatomi diskuteres invasiv strategi. Et stentindgreb erstatter ikke risikobehandling.
Kompleks sygdom bør vurderes af et team med patientens mål og risiko på bordet.
Ved hovedstamme, flerkarsygdom eller vanskelig anatomi afvejes PCI, CABG og medicinsk strategi med kardiologer og hjertekirurger. Medtag ventrikelfunktion, diabetes, komorbiditet, forventet holdbarhed og patientens præference.
Følg belastningstærskel, anfald, livskvalitet, LDL, blodtryk og medicinbivirkninger.
Sammenlign patientens faktiske aktivitetsniveau med udgangspunktet. Justér antianginal behandling ved vedvarende symptomer og risikobehandling efter mål og tolerans. Nye hvilesmerter eller faldende belastningstærskel kræver ny vurdering.
MCQouture
4 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K1-E24-29
Afventer faglig gennemgang.