Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1

Svimmelhed

Tidsmønstre, vestibulære fund og skellet mellem perifer sygdom og central årsag.

GPT-6 Sol · Extra High 12 min ved Standard 7 eksamensopgaver

Detaljegrad

Kort fortalt

Svimmelhed

Kortvarige positionsudløste anfald, vedvarende akut vertigo og spontane anfald kræver forskellige undersøgelser. BPPV, vestibularisneuritis og Ménière genkendes på kombinationen af forløb og fund. Stroke skal fortsat overvejes, også uden tydelige neurologiske udfald.

Balance

Balance og symptomforløb

Tre sanser og en stabiliserende refleks

Standard

Balance afhænger af vestibulære signaler, syn og proprioception.

Buegangene registrerer hovedrotation; utriculus og sacculus registrerer lineær acceleration og tyngdekraft.

Det perifere apparat

Hvert indre øre har tre buegange og to otolitorganer. Signalerne føres gennem n. vestibularis, som er del af n. vestibulocochlearis, til centrale vestibulære netværk.

Vestibulo-okulær refleks (VOR)

VOR bevæger øjnene modsat hovedbevægelsen, så blikket fastholdes på et mål. Svækket refleks kan give sløret syn under bevægelse og korrigerende øjenbevægelser ved hovedimpulstest.

Varighed og udløsning før symptomets navn

Standard

Skeln mellem kortvarige udløste anfald, spontane anfald og vedvarende akut svimmelhed.

Hovedbevægelse kan forværre både perifer og central vertigo; det er ikke alene tegn på BPPV.

Tre mønstre

BPPV giver typisk sekunders vertigo ved bestemte hovedstillinger. Ménière giver spontane anfald over minutter til timer med høresymptomer. Vestibularisneuritis og stroke kan begge give vedvarende akut vertigo.

Trigger eller forværring?

Ved BPPV fremkalder en stillingsændring et nyt kort anfald. Ved akut vestibulært syndrom er patienten også svimmel i hvile, men får det ofte værre ved bevægelse. Let ubehag mellem BPPV-anfald kan dog forekomme.

Anamnesen skal styre næste undersøgelse

Standard

Afklar debut, anfaldsvarighed, udløsning, funktion og tilstand mellem anfald.

Spørg til neurologiske, auditive og kardiopulmonale symptomer samt medicin.

Beskriv et konkret anfald

Hvornår begyndte det, hvor længe varede det, og var patienten symptomfri bagefter? Afklar vending i sengen, oprejsning, lyd eller tryk som udløsere. Spørg særskilt, om patienten kan sidde, stå og gå.

Ledsagesymptomer

Høretab, tinnitus og øretryk hjælper i den otologiske differentialdiagnose. Diplopi, dysartri, dysfagi, kraft- eller føleforstyrrelser ændrer den akutte vurdering. Palpitationer, brystsmerter og præsynkope peger også uden for balanceorganet.

Akut vurdering

Det farlige og den målrettede undersøgelse

Stroke kan præsentere sig med isoleret vertigo

Standard

Nye neurologiske udfald, svær trunkal ataksi eller ny hoved-/nakkesmerte kræver akut vurdering.

Fravær af tydelige neurologiske udfald udelukker ikke stroke i bagre kredsløb.

Centrale røde flag

Se efter diplopi, dysartri, dysfagi, dysmetri og påvirket stemme. Manglende evne til at sidde uden støtte eller udtalt gangataksi er alvorlige fund. Ny voldsom hovedpine eller nakkesmerte kan også være et faresignal.

Akut handling

Ved mistanke om central vaskulær årsag skal patienten ind i akut strokeudredning, ikke afvente en rutinetid. Notér debut eller sidst kendt rask; ukendt debut eller et sent tidspunkt gør ikke tilstanden ufarlig.

Undersøg gang og øjenmotorik, ikke kun ekstremiteter

Standard

Vurder kranienerver, øjenbevægelser, koordination, stand og gang.

Romberg kan være påvirket ved både perifer og central sygdom og skelner ikke sikkert.

Den neurologiske undersøgelse

Undersøg øjenbevægelser og kranienerver samt kraft, sensibilitet og cerebellar koordination. Test finger-næse-finger og relevante alternerende bevægelser. Vurder siddestabilitet, stand og gang med nødvendig støtte.

Generel undersøgelse

Puls, blodtryk, temperatur og relevante kardiopulmonale fund kan ændre differentialdiagnosen. EKG, blodsukker, blodprøver og øvrig paraklinik vælges efter mistanken; ikke alle patienter behøver hele udredningspakken.

Øresmerter, øreflåd og operation ændrer vurderingen

Standard

Otoskopi og høreanamnese hører til den svimle patients vurdering.

Svimmelhed med øreflåd, øresmerter, kolesteatom eller nylig øreoperation kræver særlig opmærksomhed.

Otogene alarmsymptomer

Kendt kolesteatom eller infektion kan være kompliceret af påvirkning af labyrinten. Ny svimmelhed efter øreoperation er heller ikke et almindeligt BPPV-forløb uden videre. Vurder behovet for hurtig ØNH-undersøgelse.

Nyt høretab

Akut høretab sammen med vertigo passer ikke til ukompliceret vestibularisneuritis. Det kan skyldes indre-øre-sygdom, men også vaskulær påvirkning; patienten skal vurderes hurtigt og ikke blot beroliges med en perifer diagnose.

En normal scanning er ikke altid afslutningen

Standard

Centrale eller usikre fund kræver akut videre udredning.

Normal CT og tidlig negativ MR kan ikke alene udelukke iskæmi i bagre kredsløb.

MR og CT

MR med diffusionssekvenser er relevant ved mistanke om central årsag. CT har lav følsomhed for tidlig iskæmi i bageste skallegrop, men kan være del af strokeudredning, blandt andet for blødning og karforhold.

Undersøgelse før rutinescanning

Typisk BPPV uden atypiske tegn kræver ikke rutinemæssig CT eller MR. Ved AVS med centrale, tvetydige eller utilstrækkeligt vurderede fund må billeddiagnostik og specialistvurdering ikke erstattes af en usikker bedside-konklusion.

HINTS

Øjenbevægelser og vestibulær funktion

HINTS kræver den rette patient og en trænet undersøger

Standard

HINTS: Head Impulse, Nystagmus og Test of Skew.

Bruges af trænede klinikere ved aktuel, vedvarende akut svimmelhed med spontannystagmus; ikke til korte BPPV-anfald.

Anvendelsesområdet

Patienten skal være symptomatisk på undersøgelsestidspunktet og have et relevant akut vestibulært syndrom. Uden spontannystagmus eller mellem korte anfald kan et tilsyneladende normalt HINTS-resultat ikke bruges til at udelukke central årsag.

Samlet mønster

Et perifert mønster består af patologisk hovedimpulstest, ensrettet perifer-lignende nystagmus og ingen vertikal skew. Ét centralt eller tvetydigt fund kræver videre vurdering. HINTS er ikke tre uafhængige frikendelser.

Positiv hovedimpulstest er en patologisk refleks

Standard

Catch-up-sakkade ved hurtig hoveddrejning tyder på nedsat VOR mod den drejede side.

Normal hovedimpulstest ved relevant AVS er et centralt mistankefund.

Hvad undersøges?

Patienten fikserer et mål, mens undersøgeren giver en lille, hurtig og uforudsigelig hoveddrejning. Hvis øjnene følger med hovedet og må korrigere tilbage til målet, ses en catch-up-sakkade: en positiv eller patologisk test.

Side og betydning

En patologisk test ved drejning mod højre tyder på højresidig vestibulær hypofunktion. Positiv betyder her ikke et centralt faresignal. Omvendt er en bevaret refleks bekymrende ved AVS, hvor perifer hypofunktion ellers forventes.

Retningen navngives efter den hurtige fase

Standard

Perifer hypofunktion giver typisk ensrettet horisontal-torsionel nystagmus med hurtig fase mod den raske side.

Blikretningsskiftende eller rent vertikal nystagmus vækker central mistanke.

Ensrettet er ikke samme styrke

Ved perifer hypofunktion kan nystagmus være stærkere ved blik mod den hurtige fase og svagere ved blik modsat, men retningen ændres ikke. Undersøg i primærstilling og ved relevant sideblik, gerne også med ophævet fiksation.

Centrale mønstre

Retningsskift ved sideblik, up-beat, down-beat eller rent torsionel spontannystagmus kan være centrale tegn. Fundene fortolkes sammen med symptomforløbet og øvrig øjenmotorik.

Vertikal skew og nyt høretab

Standard

Vertikal indstillingsbevægelse ved alternerende cover-test er et centralt mistankefund.

Ny hørepåvirkning ved AVS kræver afklaring, også når de øvrige fund ligner perifer sygdom.

Test of Skew

Dæk skiftevis det ene og det andet øje, mens patienten fikserer et mål. En vertikal korrigerende bevægelse viser vertikal fejlstilling. Et rent horisontalt refiksationsfund kan skyldes latent skelen og er ikke det samme som skew.

Hørelsen som ekstra spor

Sammenlign hørelsen og afklar, om en forskel er ny. Otoskopi, bedside-høretest og ved behov audiometri hjælper. Ny ensidig hørenedsættelse kan ses ved AICA-iskæmi og ved indre-øre-sygdom.

vHIT og kalorisk prøve måler funktion

Standard

vHIT registrerer VOR og korrigerende sakkader under hurtige hovedimpulser.

Kalorisk prøve og vHIT supplerer hinanden; de erstatter ikke klinisk vurdering for central årsag.

Video-head-impulse-test

Et kamera registrerer øjenbevægelsen under hovedimpulser. Undersøgelsen kan dokumentere nedsat VOR og både overt- og covert-sakkader ved vestibulær hypofunktion.

Kalorisk prøve

Temperaturstimulation af øret fremkalder en vestibulær respons, som sammenlignes mellem siderne. Prøven belyser primært den horisontale buegang ved lavfrekvent stimulation, mens vHIT bruger hurtige impulser.

BPPV

Positionsudløste anfald

BPPV: korte anfald ved bestemte hovedstillinger

Standard

Løse otokonier fra utriculus kan komme ind i en buegang, hyppigst den posteriore.

Typisk kort vertigo ved vending i sengen eller ændring af hovedstilling, uden nye auditive eller neurologiske symptomer.

Mekanismen

Ved canalolithiasis bevæger partiklerne sig med stillingsskift og påvirker endolymfe og cupula. Det udløser en kortvarig, uhensigtsmæssig vestibulær respons med vertigo og positionsnystagmus.

Forløbet

Det enkelte typiske anfald varer sekunder, ofte under et minut, og gentages ved den udløsende stilling. Kvalme og lettere ubalance kan persistere mellem anfald; vedvarende kraftig vertigo i hvile passer dårligere.

Dix-Hallpike diagnosticerer posterior BPPV

Standard

Positiv posterior Dix-Hallpike fremkalder vertigo med karakteristisk torsionel, opadslående positionsnystagmus.

Test begge sider ved relevant mistanke. Horisontal BPPV undersøges med supine roll test.

Undersøgelsen

Fra siddende drejes hovedet mod testsiden, og patienten lægges tilbage med tilpasset nakkeekstension. Observer øjne og symptomer. Ved typisk posterior canalolithiasis kommer nystagmus efter kort latenstid og aftager igen.

Et andet mønster

Ved en BPPV-anamnese med horisontal eller manglende nystagmus i Dix-Hallpike overvejes supine roll test for lateral buegang. Hovedimpulstest eller kalorisk prøve er ikke en erstatning for positionsprøven.

Epley behandler; Dix-Hallpike tester

Standard

Posterior BPPV behandles med en relevant repositioneringsmanøvre, eksempelvis Epley.

Rutinemæssig vestibulærdæmpende medicin eller scanning behandler ikke typisk BPPV.

Repositionering

Sekvensen af hoved- og kropsstillinger fører partiklerne ud af den posteriore buegang. Manøvren vælges efter afficeret side og buegang og udføres eller instrueres af en kompetent behandler.

Opfølgning

Kontrollér symptomernes udvikling og vurder faldsikkerhed. Ved manglende effekt undersøges for fortsat BPPV, en anden buegang eller en anden diagnose. Repositioneringens effekt er ikke et generelt bevis for, at alle fremtidige svimmelhedsanfald er BPPV.

Vestibularisneuritis

Akut unilateral vestibulopati

Vestibularisneuritis er akut ensidig hypofunktion

Standard

Akut unilateral vestibulopati giver vedvarende vertigo med perifer hypofunktion, men uden nyt høretab eller centrale tegn.

Diagnosen kræver afgrænsning mod stroke; “virus på balancenerven” er ikke en påvist årsag i hvert tilfælde.

Klinisk mønster

Kraftig vedvarende svimmelhed med kvalme og opkastning udvikles akut og varer typisk dage. Hovedbevægelse forværrer generne. Der forventes perifer-lignende spontannystagmus og patologisk hovedimpulstest mod den afficerede side.

Hørelse og neurologi

Ny høre- eller tinnituspåvirkning og centrale øjenmotoriske eller neurologiske fund taler imod ukompliceret vestibularisneuritis. Fravær af sådanne symptomer alene stiller dog ikke diagnosen.

Kort symptomlindring, tidlig mobilisering og træning

Standard

Kvalmestillende og vestibulærdæmpende behandling bruges kortvarigt efter behov.

Tidlig mobilisering og vestibulær rehabilitering er centrale. Steroid er en mulig tidlig behandling med usikker patientrelevant effekt, ikke et ubetinget krav.

Den akutte fase

Behandl kvalme, opkastning og eventuel dehydrering, så patienten kan mobiliseres. Vestibulærdæmpende medicin begrænses til den mest symptomatiske akutte fase; langvarig dæmpning er ikke rehabilitering.

Kompensation og prognose

Gradvis aktivitet, blikstabiliserende øvelser og balancetræning understøtter central kompensation. Svær vertigo aftager typisk over dage, men lettere svimmelhed og ubalance kan vare uger til måneder. Forløbet varierer.

Ménière

Spontane anfald med høresymptomer

Ménière kombinerer vertigo og cochleære symptomer

Standard

Spontane vertigoanfald med fluktuerende ensidigt høretab, tinnitus eller øretryk taler for Ménière.

Det typiske anfald varer 20 minutter til 12 timer; kortvarig positionsvertigo har et andet mønster.

Anfald og hørelse

Hørelsen kan forværres under anfald og være bedre imellem dem. Høretabet er sensorineuralt og ofte lavfrekvent tidligt. Ved gentagne anfald kan høretab og tinnitus blive mere vedvarende.

Hydrops

Endolymfatisk hydrops er knyttet til sygdommen, men forklaringen er ikke endeligt afklaret. Modellen med forhøjet tryk og membranpåvirkning er ikke et diagnostisk bevis hos den enkelte patient.

Audiometri og gentagne anfald dokumenterer diagnosen

Standard

Definitiv Ménière kræver mindst to relevante spontane anfald, dokumenteret sensorineuralt høretab og fluktuerende øresymptomer.

Audiometri er central; andre forklaringer skal udelukkes.

Diagnostiske kriterier

Ved definitiv sygdom varer mindst to anfald hver 20 minutter til 12 timer. Der skal være audiometrisk dokumenteret lav- til mellemfrekvent sensorineuralt høretab i det afficerede øre og fluktuerende hørelse, tinnitus eller fyldningsfornemmelse.

Relevant udredning

Optag anfalds- og høreanamnese og få et audiogram. Overvej vestibulær migræne. Asymmetrisk sensorineuralt høretab kan give anledning til MR af indre øregang og bageste skallegrop for at afklare andre årsager.

Anfaldslindring og forebyggelse har forskellige mål

Standard

Anfald behandles med kortvarig symptomlindring; forebyggelse og hørebehandling planlægges særskilt.

Refraktær sygdom kan kræve intratympanisk behandling eller kirurgi hos specialist.

Under anfald og mellem anfald

Vestibulærdæmpende og kvalmestillende medicin kan lindre akutte anfald. Registrér anfaldsbyrde og hørelse. Betahistin eller diuretika kan forsøges som forebyggelse, men effekten er usikker og skal vurderes løbende.

Eskalation

Ved fortsat aktiv, belastende sygdom kan intratympanisk steroid overvejes. Gentamicin eller ablativ kirurgi retter sig mod refraktær vertigo og indebærer en anden risiko for vestibulær funktion og hørelse end konservativ behandling.

Differentialdiagnoser

Når mønstret ikke passer

Migræne, kredsløb og andre forklaringer

Standard

Vestibulær migræne kan give anfaldsvis vertigo med migrænetræk.

Præsynkope, medicin og systemisk sygdom skal afgrænses; angst kan sameksistere med somatisk sygdom.

Vestibulær migræne

Gentagne anfald med hovedpine, lys- eller lydfølsomhed og eventuel aura peger mod migræne. Hovedpine behøver ikke være til stede under alle vestibulære anfald. En ny eller atypisk episode kræver fortsat vurdering for andre årsager.

Uden for det vestibulære system

Oprejsningsudløst sortnen for øjnene taler for præsynkope snarere end BPPV. Arytmi, blodtryksfald, medicinbivirkning, metabolisk sygdom og intoxikation afklares ud fra anamnese og målrettet undersøgelse.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

7 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK1 S23R

Svimmelhed

Spørgsmål 1 af 7

Hvilket ekstra fund ved samtidig svimmelhed giver den værste prognose for patienten?

Kilde-ID: K1-S23R-17

Afventer faglig gennemgang.