Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1
Find tidsmønsteret, undersøg målrettet, og afgør først om patienten skal vurderes akut.
Test førstKort fortalt
Svimmelhed er et symptom, ikke en diagnose. Spørg om debut, varighed og udløsere; adskil korte positionsudløste anfald fra akut vedvarende svimmelhed og presynkope. Undersøg neurologi, gang, øjne, ører og kredsløb efter mistanken. Klassisk BPPV kan testes og behandles i praksis, mens mistanke om bagre-kredsløbsapopleksi, ny hørepåvirkning eller alvorlig kardiovaskulær årsag kræver akut vurdering. Prøver og billeddiagnostik vælges efter et konkret spørgsmål.
Triage
Akut debut med neurologiske tegn, svær gangpåvirkning eller kredsløbssymptomer er ikke et rutine-ØNH-forløb.
Afklar debut, funktionsniveau, bevidsthed, gangfunktion og samtidige symptomer straks. Patienten med kortvarige positionsanfald uden faresignaler kan ofte undersøges planlagt; akut vedvarende svimmelhed kræver en anden vurdering.
Spørg: sekunder ved bestemte hovedstillinger, spontane anfald eller kontinuerlige symptomer i timer–dage?
Korte anfald, som udløses af vending i sengen, peger mod BPPV. Spontane anfald giver andre differentialer, blandt andet migræne, Ménière og TIA. Ny vedvarende svimmelhed med kvalme, nystagmus eller gangusikkerhed kan være den tidlige fase af et akut vestibulært syndrom.
Nyt dobbeltsyn, dysartri, dysfagi, fokalt udfald eller udtalt gangataksi kræver akut vurdering.
Medtag ny hoved- eller nakkesmerte, bevidsthedspåvirkning, ny ensidig hørenedsættelse og manglende evne til at stå eller gå. Fravær af selvrapporterede neurologiske symptomer udelukker ikke bagre-kredsløbsapopleksi.
Ved mulig central årsag: vurder akut og konferér/henvis efter lokal apopleksiprocedure.
Dokumentér sidste tidspunkt uden symptomer, debut og neurologiske fund. Ved mistanke om stroke, alvorlig arytmi eller anden ustabil tilstand skal patienten til akut vurdering; bestil ikke først en planlagt MR eller et bredt blodprøvepanel.
Konsultationen
Få debut, varighed, trigger, funktionsniveau, høresymptomer, hovedpine og synkopefornemmelse med.
Bed patienten beskrive første episode og den seneste. Spørg om vending i sengen, rejsning, spontan debut, fald, hovedpine, nakkesmerter, tinnitus, fluktuerende hørelse og hjertebanken. Gennemgå sygdomme og lægemidler.
Svimmelhed ved oprejsning eller nærbesvimelse kalder på puls, blodtryk og ofte EKG.
Vurder vitale værdier, rytme og ortostatisk blodtryk ved stillingsrelaterede symptomer. EKG er relevant ved synkope, hjertebanken, uregelmæssig puls eller mistanke om kardiel årsag.
Undersøg gang, koordination, kranienerver og fokale udfald ved ny eller vedvarende svimmelhed.
Vurder om patienten kan sidde, stå og gå selvstændigt. Undersøg koordination, tale, sensibilitet, kraft og øjenbevægelser efter det kliniske billede. Ny svær gangataksi eller fokale fund øger mistanken om central sygdom.
Otoskopi, hørelse og nystagmus kan skærpe mistanken; testen vælges efter syndromet.
Spørg til akut eller fluktuerende høretab, tinnitus og trykfornemmelse. Se efter spontan versus positionsudløst nystagmus. Otoskopi kan finde samtidig øresygdom, men et normalt trommehindeudseende udelukker ikke indre-øre- eller central sygdom.
Sekunder
Vending i sengen eller bagoverbøjning udløser typisk vertigo i sekunder til under et minut.
Posterior buegangs-BPPV giver reproducerbare, kortvarige anfald ved bestemte hovedstillinger, ofte med kvalme. Spørg om der er vedvarende symptomer i ro, ny hovedpine, høretab eller neurologiske tegn, som kræver anden vurdering.
Ved mistænkt posterior BPPV søges kortvarig positionsnystagmus med Dix–Hallpike.
Udfør manøvren, hvis sygehistorie og patientens forhold tillader det. Kortvarig vertigo med karakteristisk torsionel-opadslående nystagmus på testet side støtter posterior BPPV. En negativ test ophæver ikke alle differentialer.
Epleys repositioneringsmanøvre er behandling, ikke den diagnostiske test.
Ved typisk posterior BPPV kan en behandler med kendskab til manøvren repositionere partikler med Epley. Forklar, at kortvarig provokeret svimmelhed under manøvren er forventelig, og aftal kontrol ved fortsatte symptomer.
Timer til dage
Kontinuerlig svimmelhed med kvalme, nystagmus eller gangusikkerhed skal vurderes for stroke.
Ved ny kontinuerlig svimmelhed kan patienten være i den tidlige fase af et akut vestibulært syndrom (AVS), som formelt varer over 24 timer. Kvalme, bevægelsesintolerance, nystagmus og gangusikkerhed kan ledsage både perifer vestibulær sygdom og stroke i bagre kredsløb.
Akut vedvarende vertigo uden nyt høretab kan passe, men stroke må ikke overses.
Neuritis vestibularis kan give flere døgn med vertigo, kvalme, spontan nystagmus og gangusikkerhed. Det forklarer ikke nye fokale neurologiske udfald eller nyt ensidigt høretab. Den samlede kliniske vurdering skal først gøre en central årsag usandsynlig.
HINTS kan kun fortolkes sikkert ved relevant akut vestibulært syndrom af en trænet undersøger.
HINTS er beregnet til kontinuerligt akut vestibulært syndrom med spontan nystagmus; det er ikke en test for episodisk svimmelhed eller BPPV. Utrænet udførelse eller fejlagtig patientudvælgelse må aldrig bruges til at berolige ved stroke-mistanke.
Ved central mistanke: akut specialistvurdering. Normal tidlig CT udelukker ikke bagre-kredsløbsinfarkt.
Typisk positiv BPPV uden atypi kræver normalt ikke scanning. Ved mistanke om central akut årsag skal patienten ind i relevant akut forløb; en almindelig CT har begrænset sensitivitet for tidlig iskæmi i bagre fossa.
Differentialer
Episoder over minutter–timer med ensidig høresvingning, tinnitus eller øretryk bør vurderes audiologisk.
Gentagne spontane vertigoanfald med fluktuerende ensidigt høretab og tinnitus passer med Ménières sygdom. Audiometri og ØNH-vurdering er relevante; et enkelt anfald uden dokumenteret hørepåvirkning er ikke nok til sikker diagnose.
Anfald af svimmelhed med migrænetræk som hovedpine, lysfølsomhed eller aura kan pege mod vestibulær migræne.
Spørg til tidligere migræne, anfaldsvarighed og ledsagende lys- eller lydfølsomhed. Vestibulær migræne kan også optræde uden hovedpine ved hvert anfald; diagnosen kræver, at andre relevante årsager er overvejet.
Sortnen for øjnene, hjertebanken eller belastningsudløst svimmelhed kræver kredsløbsvurdering.
Afklar prodrom, stilling, anstrengelse, palpitationer og varighed. Tag puls, blodtryk og EKG efter mistanken. Synkope ved anstrengelse, brystsymptomer eller uregelmæssig rytme kræver særlig opmærksomhed.
Gennemgå især blodtrykssænkende, diuretika og sederende medicin ved vedvarende eller stillingsrelateret svimmelhed.
Sammenhold debut med opstart eller dosisændring. Vurder væskestatus, fald, polyfarmaci og kroniske sanse- eller gangproblemer. Medicinbidrag må ikke bruges til at afskrive et nyt fokalt eller akut symptom.
Næste skridt
Blodprøver og EKG vælges efter mistanken; et bredt standardsæt diagnosticerer ikke “svimmelhed”.
Glukose, hæmoglobin, elektrolytter eller andre analyser er relevante, når sygehistorie og objektive fund giver en konkret metabolisk, hæmatologisk eller medicinsk mistanke. EKG vælges ved muligt kredsløbsbidrag.
Akut neurologi ved central mistanke; ØNH ved vedvarende eller atypisk vestibulær sygdom og høresymptomer.
Mistanke om apopleksi går akut efter lokal procedure. Ny betydende hørenedsættelse kræver hurtig relevant vurdering. Recidiverende Ménière-lignende anfald, uklar positionsnystagmus eller vedvarende vestibulært besvær kan udredes i ØNH-regi. Kardiologisk/medicinsk spor vælges ved synkope eller arytmimistanke.
Symptomudvikling, fald og manglende bedring kræver en konkret revurderingsplan.
Efter behandling af BPPV: vurder effekt og tilbagefald. Ved perifer vestibulær sygdom: vurder balance, mobilisering og behov for vestibulær rehabilitering. Angiv hvilke nye neurologiske, høre- eller kredsløbssymptomer der kræver akut kontakt.
MCQouture
4 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K1-F22-MCQ-20
Afventer faglig gennemgang.