Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1
Læs rytmen, find den akutte risiko, og adskil symptomkontrol fra forebyggelse af apopleksi.
Test førstKort fortalt
SVT omfatter flere mekanismer med forskellige EKG-spor: AVNRT, AVRT, fokal atrietakykardi, flagren og atrieflimren. Stabil regelmæssig smal takykardi kan ofte brydes via AV-knuden; præeksiteret atrieflimren er undtagelsen, hvor AV-knudeblokade kan være farlig. Ved atrieflimren skal både symptomer, tromboembolirisiko og komorbiditet vurderes. Frekvens- eller rytmekontrol erstatter ikke en selvstændig beslutning om antikoagulation.
Før diagnosen
En brat, regelmæssig takykardi passer ofte med reentry; uregelmæssig rytme kræver et andet spor.
Mål frekvens og RR-regelmæssighed, og se efter P-takker. En regelmæssig smal takykardi kan være AVNRT, ortodrom AVRT eller atrietakykardi. Uregelmæssig-uregelmæssig rytme uden tydelige P-takker taler for atrieflimren.
Smal QRS peger mod supraventrikulær aktivering; ukendt bred takykardi håndteres som VT.
SVT er oftest smalkomplekset, men kan være bred ved grenblok eller accessorisk bane. Bred QRS-takykardi kan også være VT. Ved diagnostisk tvivl skal en bred rytme ikke behandles rutinemæssigt som simpel AVNRT.
Shock, synkope, iskæmiske smerter eller akut hjertesvigt ved takykardi kræver akut hjælp og ofte synkroniseret DC.
Vurder bevidsthed, blodtryk, perfusion, brystsmerter og lungeødem. Er selve takykardien årsag til hæmodynamisk instabilitet, skal monitoreret synkroniseret konvertering overvejes akut frem for gentagne diagnostiske manøvrer.
12-aflednings-EKG under og efter takykardien er ofte mere værd end en senere rytmebeskrivelse.
Under anfaldet ses QRS-bredde, regelmæssighed og P–QRS-relation. I sinusrytme kan deltatak afsløre manifest præeksitation. Ved sjældne anfald vælges længere monitorering efter hyppighed.
Reentry og fokus
AVNRT er en hyppig regelmæssig paroksystisk SVT med brat start og stop.
En ekstrasystole kan ledes ned ad en langsom bane og tilbage ad en hurtig bane. P-takken ligger ofte skjult i eller lige efter QRS; en lille pseudo-r i V1 kan være ledetråd.
Ved AVRT løber impulsen i et kredsløb mellem AV-knuden og en ekstra atrioventrikulær bane.
Ved ortodrom AVRT går impulsen ned gennem AV-knuden og tilbage via den accessoriske bane. Antidrom AVRT går den anden vej og giver bred QRS. Begge starter og stopper typisk brat.
Manifest præeksitation med takykardi kan være WPW; præeksiteret AF er den farlige særtilstand.
En antegradt ledende accessorisk bane kan føre atrieimpulser uden om AV-knudens filter. Ved atrieflimren kan ventriklerne derfor aktiveres ekstremt hurtigt og uregelmæssigt. Patienter med dokumenteret præeksiteret AF kræver specialistvurdering af banen.
Fokal atrietakykardi starter i et atrialt fokus og kan fortsætte under AV-blokade.
P-takker med anden form end ved sinusrytme og gradvis op- eller nedvarmning kan pege mod automatisk fokus. Adenosin kan sænke ventrikelresponsen og gøre atrieaktiviteten synlig uden nødvendigvis at stoppe rytmen.
Akut behandling
Valsalva kan kortvarigt bremse AV-knuden og bryde AVNRT eller ortodrom AVRT.
Hos en stabil patient med regelmæssig smal takykardi kan en modificeret Valsalva forsøges under monitorering. Stopper rytmen brat, støtter det AV-knudeafhængig reentry. Er patienten påvirket, prioriteres akut konvertering.
Ved stabil regelmæssig smal SVT kan monitoreret intravenøs adenosin bruges efter vagale manøvrer.
Adenosin kan standse AVNRT og ortodrom AVRT. Ved flagren eller fokal atrietakykardi ses ofte blot et kort AV-blok, som blotlægger atrieaktiviteten. Kontinuerlig EKG-registrering og beredskab er nødvendige.
Hurtig, uregelmæssig bred takykardi ved WPW kræver akut specialistspor; undgå AV-knudeblokkere.
Blokeres AV-knuden ved præeksiteret AF, kan endnu flere impulser løbe via den accessoriske bane. Det kan udløse ventrikelflimren. Ved instabilitet er akut synkroniseret DC-konvertering relevant; stabil patient håndteres under overvågning med specialistvalg af behandling.
Tilbagevendende symptomgivende AVNRT eller AVRT kan ofte behandles med kateterablation.
Ved AVNRT kan den langsomme ledningsvej modificeres; ved AVRT behandles den accessoriske bane. Drøft symptombyrde, anfaldsfrekvens og patientens præferencer. Medicin er et alternativ eller en bro til ablation.
Regelmæssig atriearytmi
Typisk atrieflagren er makro-reentry gennem cavotrikuspidalis-isthmus.
Det stabile kredsløb i højre atrium giver organiseret atrieaktivitet. Atypisk flagren kan have andre kredsløb, særligt efter hjertekirurgi eller ablation. Skellet betyder noget for, hvilken ablation der kan forventes at virke.
Regelmæssig smal takykardi omkring 150/min kan være flagren med 2:1-overledning.
Typisk flagren giver ofte savtakkede flagrebølger i inferiore afledninger, men 2:1 AV-overledning kan gemme hver anden bølge i QRS eller T. Kortvarig AV-blokade kan gøre bølgerne synlige uden at standse atriekredsløbet.
Ved tilbagevendende typisk flagren er kateterablation ofte den foretrukne definitive behandling.
Frekvenskontrol kan være vanskelig ved organiseret hurtig atrieaktivitet. DC-konvertering kan bryde anfaldet; isthmusablation kan forebygge recidiv med høj succes. Atypisk flagren og samtidig AF kræver en anden vurdering.
Vurder antikoagulation ved atrieflagren efter samme principper som ved atrieflimren.
Atrieflagren kan give tromboemboli, og mange patienter har også AF. Vurder CHA₂DS₂-VA, blødningsfaktorer og behov for antikoagulation uafhængigt af, om rytmen lige nu er regelmæssig.
Uregelmæssig atriearytmi
Atrieflimren giver uregelmæssig-uregelmæssige RR-intervaller og ingen organiserede P-takker.
En uregelmæssig puls bør føre til 12-aflednings-EKG. Et enkelt-aflednings-EKG med mindst 30 sekunders dokumenteret AF kan også opfylde diagnosen. Ved paroksystiske symptomer kan monitorering være nødvendig.
Paroksystisk AF ophører spontant eller inden syv døgn; persisterende varer længere eller kræver konvertering.
Langvarigt persisterende AF har varet mindst et år, mens rytmekontrol stadig overvejes. Permanent AF betyder, at man har accepteret rytmen og ikke længere forsøger at genetablere sinusrytme. Disse betegnelser kan ændre sig med behandlingsplanen.
AF kan give hjertebanken, åndenød eller træthed, men kan også være asymptomatisk.
Vurder funktionsniveau, belastningsdyspnø, svimmelhed og episoder med hurtig ventrikelaktion. Fravær af palpitationer betyder ikke, at antikoagulationsvurdering kan springes over.
Dokumentér EKG, symptomer, komorbiditet, ekkokardiografi og relevante blodprøver.
Vurder blodtryk, hjertesvigt, klapsygdom, diabetes, stofskifte, nyrefunktion, alkohol og søvnapnø. Ekkokardiografi beskriver ventrikelfunktion, atriestørrelse og klapper og hjælper med både behandling og risikovurdering.
Forebyg emboli
Sinusrytme, lav puls eller fravær af symptomer fjerner ikke automatisk tromboembolirisikoen.
Frekvens- og rytmekontrol retter sig især mod symptomer og hjertets funktion. Antikoagulation retter sig mod embolisk apopleksi. Beslutningerne skal tages parallelt, også ved incidentelt fundet AF.
Ved CHA₂DS₂-VA mindst 2 anbefales oral antikoagulation; ved 1 overvejes den.
Hjertesvigt, hypertension, diabetes og vaskulær sygdom giver ét point hver; alder 65–74 giver ét, alder mindst 75 og tidligere apopleksi/TIA giver to hver. Køn indgår ikke i denne aktuelle score. Ved 0 gives normalt ingen langtidsantikoagulation.
Ved indikation for antikoagulation foretrækkes typisk DOAK frem for VKA; ASA er ikke alternativ.
Apixaban, dabigatran, edoxaban og rivaroxaban er DOAK. Tjek nyrefunktion, interaktioner, adhærens og korrekte dosisreduktioner. Mekanisk klapprotese og moderat til svær mitralstenose er vigtige undtagelser, hvor VKA bruges.
Korrigér blødningsfaktorer og følg patienten; høj risiko ophæver ikke automatisk AK-indikation.
Ukontrolleret blodtryk, NSAID, samtidig trombocythæmmer, alkohol og nedsat nyrefunktion kræver opmærksomhed. Den aktuelle danske vejledning anbefaler ikke rutinemæssig brug af en særskilt blødningsscore til at afgøre, om AK skal gives.
Symptomer og sikkerhed
Betablokker, verapamil/diltiazem eller digoxin vælges efter funktion, aktivitet og hjertesygdom.
Betablokker er hyppig basis; verapamil eller diltiazem er muligheder ved bevaret systolisk funktion. Digoxin kan være nyttigt hos mindre aktive eller som tillæg. Utilstrækkelig effekt eller fortsatte symptomer kan tale for rytmekontrol.
Konvertering, antiarytmika og lungeveneisolation bruges ved relevant symptom- eller prognosegevinst.
Rytmekontrol kan reducere symptombyrde og AF-episoder. Den kan være særligt relevant ved vedvarende symptomer, tidlig AF eller mistanke om takykardiinduceret kardiomyopati. Den er ikke et automatisk krav for alle asymptomatiske patienter.
Ved AF/flagren over 24 timer eller ukendt varighed kræves normalt forudgående AK eller TEE-styret strategi.
Ved hæmodynamisk instabilitet kan akut synkroniseret DC være nødvendig, mens AK startes hurtigst muligt. Hos stabile patienter med sikkert kort varighed vurderes konvertering og efterfølgende AK individuelt. Ved over 24 timer eller ukendt debut anvendes normalt mindst tre ugers terapeutisk AK eller TEE-vejledt hurtigere konvertering.
Flecainid og propafenon er ikke generelle valg ved strukturel hjertesygdom eller nedsat EF.
Klasse IC kan bruges i udvalgte patienter uden betydende iskæmisk eller strukturel hjertesygdom. Amiodaron kan være relevant ved hjertesvigt, men har betydelige langtidsbivirkninger. Valget kræver EKG, ventrikelfunktion og interaktionskontrol.
Det lange forløb
PVI kan mindske AF-byrde hos udvalgte patienter, især ved symptomgivende paroksystisk AF.
Pulmonalveneisolation kan tilbydes ved utilstrækkelig, uønsket eller dårligt tolereret antiarytmisk behandling og kan i udvalgte tilfælde vælges tidligt. Effekt og gentagelsesbehov afhænger blandt andet af AF-type og underliggende hjertesygdom.
Efter konvertering eller ablation afgøres langtids-AK fortsat af tromboembolisk risiko.
Asymptomatiske AF-recidiver kan forekomme efter både medicin og PVI. Fortsæt eller genovervej antikoagulation efter CHA₂DS₂-VA og klinisk kontekst frem for alene efter oplevet frihed for hjertebanken.
Blodtryk, vægt, alkohol, søvnapnø, diabetes og hjertesvigt påvirker AF-forløbet.
Optimer hypertension, hjertesvigt og diabetes; spørg til alkohol, søvn og fysisk aktivitet. Det kan reducere AF-byrde og forbedre effekten af rytmekontrol. Strokeprofylakse og symptomkontrol vurderes derefter parallelt.
Beskriv rytme, akut risiko, AK-beslutning og plan for symptom- og risikofaktorbehandling.
Notér EKG-dokumentation og hæmodynamik. Angiv CHA₂DS₂-VA og begrund AK-valg; vælg frekvens- eller rytmekontrol efter symptomer og hjertefunktion. Aftal kontrol af effekt, bivirkninger og nye risikofaktorer.
MCQouture
6 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K1-S23-67
Afventer faglig gennemgang.