Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1
Øregangsinfektion, akut mellemørebetændelse og væske i mellemøret: fundene afgør behandling og opfølgning.
Test førstKort fortalt
Otitis externa sidder i øregangen; akut otitis media er en infektion i mellemøret; sekretorisk otitis er væske uden akut infektion. Lokalisation, almentilstand og hørepåvirkning afgør, om der er behov for lokalbehandling, antibiotika, observation eller akut henvisning.
Lokalisation og undersøgelse
Otitis externa rammer øregangens hud; otitis media rammer mellemøret bag trommehinden. Øreflåd kan stamme fra begge steder.
Mellemøret er forbundet med nasopharynx via tuba auditiva og med mastoidets luftceller. En hævet, øm øregang taler for externa. En frembulende trommehinde med akut sygdom taler for otitis media.
Afklar varighed, smerter, flåd, hørelse og almentilstand. Spørg til vandkontakt, øremanipulation, dræn, tidligere kirurgi og diabetes.
Akut smerte efter svømning passer til øregangsinfektion. Forkølelse efterfulgt af ørepine hos et barn passer til AOM. Længerevarende høreproblemer uden akut sygdom passer bedre til SOM. Ingen af mønstrene erstatter otoskopi.
Beskriv øregang, trommehindens stilling, perforation og tegn på væske. En rød trommehinde alene diagnosticerer ikke AOM.
Undersøg begge ører. Ved AOM er frembuling og nedsat trommehindebevægelighed vigtigere end rødme alene. Ved SOM kan trommehinden være mat eller retraheret med væskespejl eller luftbobler. Sekret i øregangen kan skjule årsagen.
Øregangsblokering og mellemørevæske kan give konduktivt høretab. Sensorineuralt høretab skyldes påvirkning af cochlea eller hørenerven.
Ved konduktivt tab hæmmes lydens vej til cochlea. Ved sensorineuralt tab er lydopfattelsen påvirket i det indre øre eller nerven. Et barn med SOM kan derfor høre dårligere uden smerter eller feber.
Det ydre øre
Ørevoks beskytter øregangen og transporteres normalt ud af sig selv. Vatpinde og unødig rensning kan skade barrieren og presse voks indad.
En voksprop kan give konduktiv hørenedsættelse og hindre otoskopi. Høreapparater og snævre øregange kan hæmme den naturlige rensning. Fjernelsen tilpasses ørets tilstand; rutinemæssig fjernelse af symptomfri voks er ikke målet.
Smerter ved tragustryk eller træk i øret sammen med øregangshævelse taler for otitis externa. Vand, eksem og manipulation disponerer.
Pseudomonas aeruginosa og Staphylococcus aureus er hyppige årsager til bakteriel externa. Der kan være rødme, ødem og sekret; en tillukket øregang kan give hørenedsættelse. Infektionen sidder ikke automatisk i mellemøret, fordi øret løber.
Ukompliceret bakteriel otitis externa behandles primært med oprensning, antibiotikaholdige øredråber og analgesi. Peroral antibiotika er ikke rutine.
Sekret og debris kan kræve oprensning. Et lokalt antibiotikum, ofte kombineret med steroid, vælges efter fund og trommehindens tilstand. Ved perforation eller dræn anvendes et egnet ikke-ototoksisk præparat. Undgå vand og manipulation under den aktive infektion.
Kløe og skællende hud kan skyldes eksem; svamp er en anden årsag til externa. Ved vedvarende gener er mere antibiotika ikke altid løsningen.
Eksem svækker hudbarrieren og kan kompliceres af infektion. Otomycosis kan opstå efter længere lokal antibiotikabehandling og skyldes blandt andet Aspergillus eller Candida. Kløe er hyppig, men smerter udelukker ikke disse tilstande.
Svær eller behandlingsresistent øregangssmerte hos en patient med diabetes eller immunsuppression giver mistanke om invasiv infektion. Henvis hurtigt; vent ikke på tre ugers forløb.
Tilstanden kan sprede sig fra øregangen til knogle og dybere væv. Granulationsvæv, vedvarende flåd og kranienerveudfald øger mistanken. Fravær af feber udelukker ikke alvorlig sygdom. En kortvarig delvis bedring er heller ikke tilstrækkelig beroligelse.
Akut otitis media
AOM er akut mellemøreinfektion, typisk med ørepine og en frembulende trommehinde. Rødme eller mellemørevæske alene er ikke nok.
Pus og inflammation kan give spændt trommehinde, feber og smerter. Spontan perforation kan give øreflåd. Diagnosen adskilles fra externa ved øregangs- og trommehindefund og fra SOM ved tegnene på akut infektion.
AOM kan være viral, bakteriel eller blandet. Pneumokokker, Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis er relevante bakterier.
Slimhindehævelse og nedsat tubafunktion kan forringe mellemørets ventilation og afløb. Det giver mulighed for infektion. Bakteriernes fordeling varierer; alder alene identificerer ikke den enkelte patients patogen.
Kontakt, aktivitetsniveau, væskeindtag og smertepåvirkning indgår i almentilstanden. Sløvhed eller klinisk forværring kræver hurtig revurdering.
Et kontaktbart barn, der leger og drikker, vurderes anderledes end et medtaget barn med samme temperatur. Undersøg også for anden årsag til sygdommen. AOM må ikke blive en forklaring, der skjuler tegn på alvorlig infektion.
Smertelindring er nødvendig ved AOM, også når antibiotika gives. Antibiotika erstatter ikke analgesi.
Paracetamol doseres efter alder og vægt inden for gældende anbefalinger. Afklar, hvad der allerede er givet, og om barnet kan drikke. Svære eller tiltagende smerter trods behandling udløser ny vurdering, ikke blot automatisk dosisøgning.
Behandlingsvalg
Hos udvalgte børn over seks måneder med ukompliceret AOM kan man observere med analgesi. Forværring eller påvirket almentilstand kræver tidligere vurdering.
Observation i omkring to til tre dage er relevant, når barnet er klinisk stabilt og ikke har en umiddelbar antibiotikaindikation. Aftal kontakt ved manglende bedring, tiltagende smerter eller forværring. Det er ikke en regel om, at alle skal vente.
Børn under seks måneder med AOM tilbydes straks antibiotika. Påvirket almentilstand og tegn på komplikation må ikke afvente et observationsforløb.
Hos større børn anbefaler DSAM blandt andet antibiotika ved bilateral AOM under to år, øreflåd sammen med påvirket almentilstand og et forløb over tre dage. Almentilstanden vurderes altid; komplikationsmistanke kræver akut vurdering, ikke kun en recept.
Ved AOM hos børn er penicillin V førstevalg i DSAMs vejledning, når antibiotika er indiceret. Amoxicillin er ikke automatisk førstevalg til alle børn.
Kontrollér først, at AOM er sandsynlig, og at barnet bør have antibiotika. Allergi, tidligere behandling og praktisk mulighed for at give medicinen kan påvirke valget. Dosis og varighed følger den aktuelle danske vejledning.
Ukompliceret akut øreflåd gennem et dræn behandles typisk lokalt med egnede antibiotikadråber, ikke rutinemæssigt med systemisk antibiotika.
DSAM anbefaler lokal ciprofloxacinholdig behandling ved øreflåd over tre dage hos børn med dræn. Sekret kan kræve oprensning, så dråberne når frem. Det gælder ikke automatisk enhver spontan trommehindeperforation uden dræn.
Akut henvisning
Retroaurikulær rødme, øm hævelse eller stritøre ved øreinfektion giver mistanke om mastoiditis. Henvis akut til sygehus; lokale dråber alene er utilstrækkelige.
Mastoidets luftceller står i forbindelse med mellemøret. Infektionen kan medføre knogledestruktion og subperiostal absces, især ved fluktuerende hævelse. Behandling på ØNH-afdeling omfatter systemisk, ofte intravenøs, antibiotika og vurdering af drænage.
Ny facialisparese, vertigo med høretab, meningisme eller neurologiske udfald under øreinfektion kræver akut hospitalsvurdering.
N. facialis, det indre øre og intrakranielle strukturer kan påvirkes ved kompliceret otogen infektion. Svær hovedpine og tydelig almen forværring øger bekymringen. Behandlingen af en ukompliceret AOM eller externa er da ikke tilstrækkelig.
Sekretorisk otitis media
SOM, også kaldet OME, er væske i mellemøret uden tegn på akut infektion. Det ses ofte efter AOM eller ved nedsat tubafunktion.
Tuba auditiva udligner tryk og bidrager til mellemørets afløb. Dysfunktion kan ledsages af væske bag en intakt trommehinde; adenoide vegetationer kan bidrage hos børn. Sekretet kan være sejt uden at være en ny akut bakteriel infektion.
SOM kan påvirke hørelse, sprog, balance og trivsel uden markante øresmerter. Et stille sygdomsbillede er ikke nødvendigvis uden betydning.
Barnet kan kræve gentagelser, virke uopmærksomt eller få sværere ved at følge samtaler. Afklar påvirkning i hjem og institution samt eventuelle sprogvanskeligheder. Graden af høretab og den funktionelle betydning skal vurderes, ikke antages ud fra otoskopi alene.
Tympanometri undersøger trommehindens bevægelighed og mellemørets trykforhold, ikke hørelsen. En flad B-kurve skal tolkes sammen med øregangsvolumen.
A-kurve taler for normal mellemørefunktion. B-kurve med normalt øregangsvolumen støtter mellemørevæske. C-kurve viser negativt tryk og er ikke i sig selv bevis for væske. Ingen af kurverne alene adskiller AOM fra SOM.
SOM svinder ofte spontant. Antibiotika, næsesteroid, antihistamin og slimhindesvulmende næsemidler anbefales ikke mod selve mellemørevæsken.
Et ukompliceret forløb kan observeres med planlagt revurdering, ofte omkring tre måneder. Barnets hørelse og hverdag afgør, om der bør handles tidligere. Autoinflation, eksempelvis næseballon, kan overvejes, hvis barnet kan medvirke.
Hørelse og forløb
Vedvarende SOM med hørepåvirkning kan føre til drænvurdering. Tre måneders væske eller et bestemt antal AOM-episoder giver ikke automatisk dræn.
Hørelse, funktionspåvirkning, udviklingsrisiko og ørefund indgår i beslutningen. Ved gentagne AOM-episoder er det relevant, om der også findes mellemørevæske ved drænvurderingen. Drænet ventilerer mellemøret og giver afløb.
Efter AOM anbefaler DSAM kontrol af trommehinde og mellemørefunktion efter omkring otte uger. Ved SOM følges især hørelse, varighed og funktion.
AOM-kontrollen gælder både behandlede og ubehandlede børn. Residual væske kan kræve videre opfølgning, men ikke automatisk antibiotika. Ved vedvarende SOM er høreundersøgelse og revurdering omkring tre måneder relevant; væsentlig påvirkning vurderes tidligere.
MCQouture
4 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K1-S25R-59
Afventer faglig gennemgang.