Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1
Kronisk otitis, kolesteatom, traumer og otosklerose: lokalisér høretabet, genkend destruktion og vælg det rette behandlingsmål.
Test førstKort fortalt
Vedvarende flåd og konduktivt høretab kræver vurdering af trommehinde og ossikelkæde. Kolesteatom kan destruere knogle; otosklerose fikserer stapes. Traumer kan ramme både lydledning og indre øre. Infektionskontrol, sygdomsfjernelse og høreforbedring er forskellige behandlingsmål.
Lokalisation
Konduktivt høretab skyldes nedsat lydledning i øregang eller mellemøre. Sensorineuralt tab lokaliseres til cochlea eller hørenerven. Begge komponenter kan være til stede.
Perforation, ossikelbrud og stapesfiksation hæmmer lydledningen. Labyrintskade og nerveskade påvirker det sensorineurale system. Kolesteatom og traumer kan ramme begge dele; en mellemørelæsion forklarer derfor ikke nødvendigvis hele høretabet.
Negativ Rinne taler for konduktivt høretab. Weber lateraliserer mod det dårligere øre ved ensidigt konduktivt tab og mod det bedre ved ensidigt sensorineuralt tab.
Rinne er positiv, når luftledning høres bedre end benledning; det ses både ved normal hørelse og ved sensorineuralt tab. Negativ Rinne på venstre side sammen med Weber mod venstre støtter en venstresidig konduktiv komponent.
Audiometri beskriver hørelsen. Et air-bone gap viser en konduktiv komponent. Tympanometri undersøger mellemørets mekanik og kan ikke alene fastslå årsagen til høretabet.
Ved rent konduktivt tab er luftledningstærsklen forhøjet, mens benledningen er relativt bevaret. Forhøjede tærskler for begge med et yderligere air-bone gap taler for blandet tab. Testresultaterne skal passe med otoskopi og sygehistorie.
Vedvarende mellemøresygdom
Kronisk otitis media kan give vedvarende perforation, intermitterende flåd og konduktivt høretab. Tør kronisk otitis har strukturelle forandringer uden aktuelt flåd.
Våd kronisk otitis er præget af vedvarende eller recidiverende sekretion. Ildelugtende flåd og høreproblemer over længere tid støtter diagnosen. Den tørre form kan fortsat give høretab. Begge kræver vurdering for kolesteatom.
Otomikroskopi efter skånsom oprensning skal afklare perforation, retraktionslomme, keratin og polypper. Sekret, der skjuler trommehinden, udelukker ikke kolesteatom.
Beskriv perforationens placering og mellemøreslimhinden. Granulationsvæv eller en polyp kan ledsage kronisk infektion, men kan også skjule destruktiv sygdom. Undersøg især retraktioner og områder med ophobet hvidligt keratin; supplér med høreundersøgelse.
Aktiv kronisk otitis behandles med ØNH-oprensning og relevant lokalbehandling. Ved perforation skal øredråber være ikke-ototoksiske; almindelig øreskylning er ikke rutine.
Bakterier kan tilføres via tuba eller en perforation; Staphylococcus og Pseudomonas er relevante ved kronisk sekretion. Sekret og debris fjernes under indsyn. Ved bakteriel aktivitet kan ciprofloxacinholdige dråber være relevante; peroral antibiotika er ikke standard til alle.
Opfølgning vurderer flåd, perforation, kolesteatomtegn og hørelse. Symptomfrihed efter dråber betyder ikke, at strukturelle forandringer er forsvundet.
Øret beskyttes mod vand og unødig manipulation. Audiometri beskriver den funktionelle påvirkning. Ved en stabil perforation uden kolesteatom vurderes høreapparat eller rekonstruktion individuelt; en tør perforation kræver ikke automatisk akut operation.
Destruktiv sygdom
Kolesteatom er keratiniserende pladeepitel med ophobet keratin i mellemøret. Det er ikke en malign tumor, men kan destruere omgivende knogle.
Et erhvervet kolesteatom kan udvikles i en retraktionslomme, ofte i pars flaccida, eller i forbindelse med en perforation. Keratin ophobes, når epitelet ikke renses normalt. Sekretion kan ledsage sygdommen, men er ikke obligatorisk.
Kolesteatom kan erodere ossikelkæden, facialis-kanalen, buegangene og knoglen mod kraniet. Konduktivt høretab kan derfor efterfølges af nerve- eller labyrintpåvirkning.
Incus, blandt andet crus longum, kan beskadiges med tab af lydledning. Erosion mod den laterale buegang kan give labyrintfistel. Spredning mod n. facialis eller gennem tegmen kan true henholdsvis ansigtsmotorik og intrakranielle strukturer.
Ny facialisparese, vertigo med høretab, meningisme eller neurologiske udfald ved øresygdom kræver akut hospitalsvurdering. Vent ikke på et planlagt kontrolbesøg.
Mastoiditis, labyrintitis, labyrintfistel og intrakraniel absces eller meningitis er mulige komplikationer. Feber, svær hovedpine og tiltagende smerter kan varsle spredning. Et kronisk, tidligere smertefattigt forløb beskytter ikke mod en akut komplikation.
CT af tindingebenet kortlægger knogle, erosion og kirurgisk anatomi. MR med non-EPI diffusion er særlig nyttig ved mistanke om residualt eller recidiverende kolesteatom.
Diagnosen er ofte klinisk. CT kan supplere ved uoverskuelige fund og operationsplanlægning. Non-EPI diffusionsvægtet MR hjælper med at skelne kolesteatom fra andet bløddelsvæv, især efter operation. CT og MR er derfor ikke indbyrdes erstatninger.
Kirurgi fjerner det sygdomsbærende epitel. Antibiotikadråber kan dæmpe ledsagende infektion, men fjerner ikke kolesteatomet; dræn og autoinflation gør heller ikke.
Operationen skal skabe et sikkert øre og begrænse risikoen for videre destruktion. Indgrebet tilpasses udbredelsen i mellemøre og mastoid. Hørerekonstruktion kan indgå, men er ikke det samme behandlingsmål som fjernelse af kolesteatom.
Kolesteatom kan bestå efter kirurgi eller opstå igen. Der planlægges længerevarende ØNH-kontrol, også efter et symptomfattigt forløb.
Residualt kolesteatom er sygdomsvæv, der er efterladt ved operationen. Recidiv kan opstå ved ny retraktion og keratinophobning. Et tørt øre og bedre hørelse dokumenterer ikke alene, at begge muligheder er udelukket.
Kirurgi og høreteknik
Tympanoplastik rekonstruerer trommehinde og eventuelt mellemøre. Ossikuloplastik genopretter lydledning gennem en beskadiget ossikelkæde. Ingen af delene reparerer cochleær skade.
En trommehindeperforation kan lukkes, og manglende ossikelfunktion kan rekonstrueres. Ved kolesteatom kan sanering og rekonstruktion ske sammen eller i flere trin. Infektionsaktivitet, restanatomi og cochleafunktion påvirker det forventede høreudbytte.
Høreapparat, benledningsløsning eller kirurgi vælges efter høretabets type og anatomi. Cochlear implant er ikke standard ved isoleret konduktivt tab.
Konventionelle høreapparater forstærker lyd via øregangen. Benledning kan omgå en utilgængelig eller syg lydledningsvej, hvis cochleafunktionen er tilstrækkelig. Ved svært sensorineuralt tab og utilstrækkelig høreapparatnytte kan vurdering for cochlear implant være relevant.
Tindingeben og kraniebasis
Efter hovedtraume giver hæmotympanon, otoliquorrhoea eller Battle-tegn mistanke om kraniebasisfraktur. Vurdér akut i traumeregi; en isoleret øregangsrift er ikke automatisk samme situation.
Almentilstand, bevidsthed og øvrige skader vurderes først. Blødning, trommehinderuptur, høretab og vertigo kan ledsage tindingebensfraktur. CT vælges ud fra traumet og tegn på kraniebasisskade; blod i øregangen skal lokaliseres, ikke tolkes isoleret.
Longitudinelle frakturer forbindes ofte med mellemøre- og ossikelskade; transverselle med indre øre-skade. Retningen alene forudsiger ikke alle skader.
En longitudinal fraktur kan ledsages af trommehinderuptur eller ossikelluksation med konduktivt tab. En transversal fraktur kan ledsages af sensorineuralt tab, svær vertigo og facialisparese. Begge mønstre kan have overlap, og facialis kan påvirkes ved begge.
Mistænkt otoliquorrhoea og ny facialisparese efter traume kræver akut specialistvurdering. Dokumentér facialisfunktion tidligt, og undgå øreskylning ved mistænkt fraktur eller perforation.
Klar væske fra øret kan være liquor ved kraniebasisskade og indebærer risiko for intrakraniel infektion. Facialisparese kan skyldes direkte skade eller senere ødem. Notér debut, grad og side; en senere parese skal ikke overses, fordi den første undersøgelse var normal.
Hæmotympanon kan give forbigående konduktivt tab; ossikelskade kan give vedvarende tab. Sensorineuralt tab og vertigo kræver vurdering af indre øre og nervefunktion.
Otoskopi og audiometri bruges til at følge trommehinde og hørelse. Persisterende konduktivt tab efter svind af blod og væske giver mistanke om ossikellæsion. Cochleær skade kan også opstå uden et klassisk frakturmønster, blandt andet ved commotio labyrinthi.
Stapesfiksation
Otosklerose er patologisk knogleremodellering i labyrintkapslen. Fiksation af stapes ved det ovale vindue giver typisk konduktivt høretab med normal trommehinde.
Stapesfodpladens nedsatte bevægelighed hæmmer overførsel af lyd til cochlea. Øregangen og trommehinden kan derfor se normale ud, selv ved betydeligt høretab. Sygdommen kan også involvere cochlea og give en sensorineural komponent.
Otosklerose giver typisk langsomt progredierende høretab, ofte i begge ører og eventuelt med tinnitus. Pludseligt høretab kræver hurtig vurdering og må ikke tilskrives dette sædvanlige forløb.
Sygdommen kan være mest udtalt på én side. Familieanamnese er relevant, og symptomer kan opleves ændret i forbindelse med graviditet; det er hverken et nødvendigt fund eller et diagnostisk kriterium. Øreflåd og aktive infektionstegn passer ikke til ukompliceret otosklerose.
Gradvis hørenedsættelse, normal trommehinde, negativ Rinne og Weber mod den dårligere side støtter otosklerose. Audiometri og audiologiske tests afklarer mistanken.
Audiometri viser typisk et air-bone gap. Tympanogrammet kan være normalt eller have lavere compliance; et normalt resultat udelukker derfor ikke otosklerose. Stapediusreflekser er ofte påvirkede eller mangler ved manifest stapesfiksation. Fundene vurderes samlet.
Høreapparat og stapedotomi er muligheder ved relevant otosklerotisk høretab. Valget afhænger af høreprofil, forventet gevinst, operationsrisiko og patientens præferencer.
Høreapparatet forstærker lyd; operationen forbedrer den mekaniske transmission forbi en fikseret stapes. Audiometri og taleforståelse indgår i valget. En sensorineural komponent kan begrænse effekten af kirurgi og medføre fortsat behov for høreapparat.
Ved stapedotomi forbindes incus via en protese til en lille åbning i stapesfodpladen. Det kan mindske den konduktive komponent, men indebærer risiko for indre øre-skade.
Protesen overfører bevægelse fra ossikelkæden til det indre øre. Målet er bedre lydledning, ikke genetablering af skadede hårceller. Patienten informeres om blandt andet svimmelhed, smagsforstyrrelser og sjælden alvorlig høreforringelse.
Mikroti og atresi
Mikroti er en underudviklet øremusling; aplasi er manglende udvikling. Øregangsatresi kan ledsages af mellemøremisdannelser og konduktivt høretab.
Trommehinde og ossikler kan også være misdannede, og n. facialis kan have et atypisk forløb. Graden af synlig mikroti fastslår ikke alene hørefunktionen. Vurdér begge ører og se efter øvrige kraniofaciale eller syndromale fund.
Ved mikroti eller øregangsatresi undersøges hørelsen tidligt, især ved bilateral sygdom. CT er ikke rutine hos alle nyfødte; den bruges ved konkrete specialistspørgsmål.
Alderssvarende audiologisk udredning, hos spædbørn blandt andet ABR, afklarer luft- og benledning samt det andet øres funktion. Bilateralt tab kræver tidlig indsats for høre- og sprogudvikling. CT bliver relevant ved planlægning af rekonstruktion eller mistanke om komplikation.
Ved øregangsatresi med tilstrækkelig cochleafunktion kan benledningshørehjælp, eksempelvis BAHA, omgå den blokerede lydledningsvej. Cochlear implant er ikke standard ved isoleret atresi.
Vibrationer ledes gennem kranieknoglen til det indre øre. Et almindeligt luftledningsapparat afhænger fortsat af en brugbar øregang og er derfor ikke den oplagte løsning ved atresi. Vælg høreteknik ud fra dokumenteret funktion, ikke ørets udseende alene.
MCQouture
4 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K1-S24-12
Afventer faglig gennemgang.