Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1
Afgør om hævelsen skyldes afløbshindring, infektion, systemisk sygdom eller tumor, og kend de fund der ændrer hastigheden.
Test førstKort fortalt
Forløb, smerte, måltidsrelation og facialisfunktion skiller de vigtigste spytkirtelsygdomme. Spytsten giver typisk spytkolik; purulent sialoadenitis kræver behandling af infektion og stase; en persisterende knude kræver vurdering, også når den er uøm. Hurtig vækst eller facialisparese ved en parotisknude er malignitetsmistænkeligt. Ultralyd og eventuelt finnålsaspiration er centrale i tumorudredningen.
Første vurdering
Parotis, submandibularis og sublingualis har forskellige udførselsgange; n. facialis løber gennem parotis.
Parotis dræner via Stensens gang til kindslimhinden ud for de øvre molarer. Submandibularis dræner via Whartons gang under tungen. Sublingualis ligger i mundbunden og har flere små udførselsgange. Det anatomiske spor hjælper ved pus, synlig sten, ranula og parotishævelse.
Spørg til varighed, måltidsrelation, feber og mundtørhed; spørg særskilt til vækst og påvirket mimik.
Kortvarig, smertefuld hævelse ved måltider peger mod afløbshindring. Akut rød og øm hævelse med feber eller dårlig smag peger mod infektion. Bilateral smertefri hævelse eller sicca peger mod en anden systemisk proces. En vedvarende ensidig knude kræver tumorudredning.
Se efter rødme og asymmetri, palpér kirtel og gang, inspicér udførselsåbningen og test ansigtsmimik.
Vurdér konsistens, ømhed, fluktuation, hudfiksering og halslymfeknuder. Massér kun forsigtigt for at se, om der kommer spyt eller pus fra gangen. Palpér mundbunden ved mistanke om submandibulær sten, og undersøg læber og mundslimhinde for mukoceler.
Påvirket almentilstand eller abscesmistanke kræver akut vurdering; hurtig vækst og facialisparese ved knude kræver hurtig kræftudredning.
Purulent hævelse med feber, sepsis eller fluktuation skal håndteres som infektion med mulig absces. Ved måltidskolik uden infektion planlægges vurdering for sten. Ved persisterende knude, især med neurologisk påvirkning eller hurtig tilvækst, er ØNH-vurdering og relevant kræftpakke vejen videre.
Afløb og cyster
Gentagen ensidig hævelse og smerte under måltider peger mod spytsten, hyppigst i submandibularis.
Spytproduktionen stiger ved mad, men en blokeret gang kan ikke tømme sig. Hævelsen kan falde igen mellem måltider. Sten kan ses eller palperes i gangen; ultralyd er første parakliniske undersøgelse, men små sten kan overses.
Væske, spytstimulation og massage kan hjælpe ved ukompliceret sten; fastsiddende eller recidiverende sten vurderes til fjernelse.
En distal sten kan undertiden fjernes via gangen. Sialoendoskopi kan lokalisere og fjerne sten eller behandle stenose, ofte med bevarelse af kirtlen. Kirtelresektion er en mulighed ved udvalgte svært recidiverende tilfælde, ikke førstevalg for enhver sten.
En mukocèle ses ofte på underlæben; en ranula er en cystisk hævelse i mundbunden fra sublingualis.
Små spytkirtler kan lække slim efter traume og danne en mukocèle. Ranula viser sig typisk som blød hævelse i mundbunden; en dykkeranula kan præsentere sig som halsudfyldning. Behandling planlægges efter størrelse, symptomer og om sublingualiskirtlen fortsat lækker.
Ved sår over parotis skal både spytlækage og facialisfunktion vurderes tidligt.
Skade på Stensens gang kan give sivende spyt, sialocèle eller senere fistel. Skade på n. facialis kan give mimikparese. Dokumentér nervefunktion og sårforløb før lukning, og inddrag ØNH/kæbekirurgi ved mistanke om gang- eller nerveskade.
Inflammation
Dehydrering, obstruktion og nedsat spytflow øger risikoen for akut bakteriel sialoadenitis.
Spyt skyller normalt udførselsgangen. Ved lavt flow kan mundflora lettere vandre op i kirtlen. Sten, dårlig mundhygiejne, tør mund og svækkelse øger risikoen. Akut suppurativ infektion ses især i parotis og submandibularis.
Ensidig øm hævelse, rødme, feber og pus fra gangen peger mod akut bakteriel sialoadenitis.
Almentilstand, temperatur og fluktuation afgør, om der er mistanke om absces eller spredning. Ultralyd kan vise inflammation, sten eller væskeansamling. Synligt pus kan podes, især hos indlagte eller ved behandlingssvigt.
Ved purulent sialoadenitis gives væske, analgesi og relevant antibiotika; absces eller forværring kræver akut ØNH-vurdering.
Korrigér dehydrering, sørg for mundhygiejne og stimulér spytflow efter patientens evne. Antibiotika vælges efter lokal vejledning og klinisk sværhedsgrad. Ultralyd eller anden billeddiagnostik bruges ved mistanke om sten eller absces, og en absces kan kræve drænage.
Gentagne episoder med hævelse og smerte kan skyldes sten, stenose, tør mund, autoimmunitet eller tidligere stråling.
Spørg til måltider, sicca og tidligere behandlinger. Ultralyd kan vise dilaterede gange eller strukturelle forandringer. Gentagne antibiotikakure uden afklaring af afløb eller anden grundsygdom er ikke en langsigtet plan.
Systemiske årsager
Ved mund- og øjentørhed, især sammen med autoimmun sygdom, overvej Sjögren og dokumentér kirtelfunktion objektivt.
Spørg til tørre øjne, karies, synkebesvær ved tør mad og medicin, der kan give xerostomi. Anti-SSA/Ro, øjenundersøgelse, spytflow og eventuelt læbebiopsi indgår i specialistudredningen. Anti-SSB eller reumafaktor alene er ikke diagnostisk.
Parotishævelse med uveitis, feber eller facialisparese kan være Heerfordts syndrom ved sarkoidose.
Denne kombination bør føre til vurdering af øjne, øvrige organer og sarkoidose frem for kun lokal kirtelbehandling. Facialisparese kan dog også være malignitetstegn ved fokal parotistumor; konteksten og billeddiagnostik afgør retningen.
Sialose er en ikke-inflammatorisk forstørrelse, ofte af begge parotiskirtler.
Diabetes, endokrine forstyrrelser, alkoholrelateret sygdom, ernæringsproblemer og medicin kan være tilknyttet. Sialose giver typisk ikke pus, feber eller spytkolik. Udredningen retter sig mod den underliggende tilstand og udelukkelse af fokal tumor.
Knudeudredning
Parotisknuder er oftest benigne; en knude i en mindre spytkirtel har relativt højere malignitetsrisiko.
En betydelig del af spytkirteltumorer findes i parotis, men andelen af maligne er større i submandibularis, sublingualis og små spytkirtler. En palatinal eller sublingual knude fortjener derfor særlig opmærksomhed. Alle persisterende knuder kræver vurdering, uanset lokalisation.
Ny facialisparese, hurtig vækst, smerte eller fiksering ved spytkirtelknude kræver hurtig malignitetsudredning.
En gammel langsomt voksende parotisknude kan ændre karakter. Nyt neurologisk udfald eller accelereret vækst skal ikke forklares som en rutineparese eller afventes. Undersøg hud, mundhule og halslymfeknuder, og henvis til relevant ØNH- og kræftpakkeforløb.
Ved mistænkt spytkirteltumor bruges klinisk ØNH-undersøgelse, ultralyd og ofte ultralydsvejledt finnålsaspiration.
Ultralyd lokaliserer læsionen og vurderer halslymfeknuder; FNA kan støtte skelnen mellem benign og malign proces. Ved dyb tumor eller mistanke om udbredelse bruges MR eller CT efter specialistvurdering. Et ikke-repræsentativt eller modstridende prøvesvar skal følges op.
Pleomorft adenom er benign, men lokal vækst og recidivrisiko gør planlagt resektion relevant.
Tumoren ses ofte i parotis og kan være velafgrænset klinisk. Resektionen planlægges af ØNH-kirurg efter lokalisering og cytologi, med hensyn til nerven og passende margin. Simpel udskrabning af en parotisknude giver risiko for spild og recidiv.
En sikkert afklaret Warthin-tumor er benign; observation kan være rimelig i udvalgte tilfælde.
Warthin-tumor findes typisk i parotis og kan være bilateral. Når klinik, ultralyd og cytologi passer, kan ØNH-specialist drøfte observation mod kirurgi efter symptomer, vækst og patientpræferencer. En usikker eller hurtigt voksende knude skal ikke blot kaldes Warthin.
Behandling
Mucoepidermoidt og adenoidcystisk karcinom er eksempler; subtype og grad styrer prognose og plan.
Spytkirtelcancer omfatter flere biologisk forskellige tumorer. Adenoidcystisk karcinom er blandt andet kendt for perineural vækst og risiko for sene hændelser. Endelig behandling afhænger af lokalisation, udbredelse, histologi og margin, ikke alene af en positiv eller negativ FNA.
Mistænkt eller bekræftet spytkirtelcancer udredes og behandles i specialiseret hoved-hals-forløb.
Klinik, ultralyd/FNA og relevant MR/CT danner udgangspunkt. Ved behov vurderes lymfeknuder og fjernspredning. Multidisciplinært team planlægger kirurgi og eventuel postoperativ strålebehandling efter stadie, grad, margin, nerveinvolvering og nodal sygdom.
Facialisparese, Freys syndrom og spytfistel er centrale risici efter parotisoperation.
N. facialis løber gennem kirtlen og kan påvirkes midlertidigt eller varigt. Freys syndrom giver gustatorisk svedtendens/rødme, mens spytfistel eller sialocèle skyldes spytlækage. Blødning, infektion og konturændring kan også forekomme.
Manglende bedring efter infektion, recidiverende stenproblemer eller fortsat knude kræver ny vurdering.
Er inflammationen faktisk væk? Er afløbshindringen afklaret? Er en fokal tumor udelukket med relevante undersøgelser? Ved vedvarende eller nytilkomne neurologiske tegn skifter prioriteten til hurtig tumorudredning.
MCQouture
7 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K1-S23-15
Afventer faglig gennemgang.