Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1
Lokalisér nasal obstruktion, genkend komplikationer efter næsetraume og behandl epistaxis efter blødningens sværhedsgrad og fokus.
Test førstKort fortalt
Symptomer og anatomi styrer udredningen. Kirurgi skal rette den relevante årsag til obstruktion. Ved traume og epistaxis afgør de akutte fund, hvor hurtigt patienten skal vurderes og behandles.
Symptomer
Forkølelse, rhinitis og CRS giver slimhindeobstruktion. Septumdeviation, klapinsufficiens, conchahypertrofi og adenoider kan begrænse luftpassagen mekanisk. Flere årsager kan optræde samtidig.
Varierende tæthed med nysen og vandigt sekret taler for rhinitis. Vedvarende obstruktion efter traume peger mod strukturel skade. Polypper og CRS kan både give tæthed, sekret og lugtetab.
Nasal sekretion kan skyldes rhinitis, CRS eller fremmedlegeme. Ensidigt klart flåd efter hovedtraume giver mistanke om rhinoliquorrhoea og kræver akut specialistvurdering.
Afklar vandigt, mukøst, purulent eller blodtilblandet sekret og anterior eller posterior sekretion. Ensidigt ildelugtende flåd hos et barn giver mistanke om fremmedlegeme. Tandinfektion kan være årsag til ensidig maksillær sinuitis.
Ansigtssmerter kan skyldes sinuitis, tandinfektion, tumor eller GPA. Lugtetab ses ved polypose og obstruktion, men også efter virusinfektion eller traume.
Trykken over bihuler er uspecifik. Vurder nasalstenose, sekretion, varighed og tandstatus. Lugtetab med polypper peger mod nasal sygdom, mens lugtetab uden obstruktion gør andre mekanismer relevante.
Tiltagende ensidig obstruktion med blødning kræver udredning for tumor. Smerter, sår og skorper kan skyldes GPA. Akut obstruktion efter traume kræver udelukkelse af septumhæmatom.
Malignitet, inverteret papillom og angiofibrom kan give obstruktion eller blødning. Mucocele, osteom og choanal atresi er andre strukturelle årsager. Symptomerne og undersøgelsen afgør prioriteringen.
Udredning
Afklar side, varighed, variation, traumer, tidligere kirurgi og effekt af behandling. Spørg til allergi, medicin og brug af detumescerende næsespray.
Beskriv gener ved søvn, aktivitet og nasal vejrtrækning. Registrér sekret, lugtesans, smerter og blødning. Vurdér behandlingsadhærens og sprayteknik, før vedvarende symptomer betegnes som medicinsk behandlingssvigt.
Inspektér ydre næse og luftpassage. Undersøg septum og conchae ved anterior rhinoskopi, og brug endoskopi til områder, der ikke kan overskues fortil.
Se efter asymmetri og inspiratorisk klapkollaps. Vurdér septumdeviation, slimhindehævelse, polypper og sekret. Endoskopi kan afklare bageste næsehule, choanae, adenoider og rhinopharynx.
CT er relevant ved bihulesygdom, operationsplanlægning og kompliceret ansigtstraume. CT er ikke rutine ved enhver nasalstenose eller ukompliceret næsefraktur.
Ved mistænkt CRS kan CT underbygge sygdom og vise udbredelse. Før bihulekirurgi kortlægger den anatomi og risikoområder. Ved større traume vurderes ansigtsskelet og kraniebasis efter de kliniske fund.
Kirurgi
Svag støtte af næsefløjene eller en snæver nasal klap kan give obstruktion. Behandling kan være mekanisk støtte eller kirurgisk stabilisering.
Klapområdet kan være snævert i hvile eller kollapse ved inspiration. Undersøg ydre næse, columella og alae, mens patienten trækker vejret. Nasal dilatator kan afhjælpe symptomer hos udvalgte patienter.
Septoplastik kan bedre luftpassagen ved symptomgivende septumdeviation. Vigtige risici er blødning, infektion, septumperforation og utilstrækkelig effekt.
En skæv skillevæg er ikke alene en operationsindikation. Symptomer, undersøgelsesfund og øvrige obstruktionsårsager skal passe sammen. Samtidig rhinitis kan fortsat kræve medicinsk behandling.
Forstørrede conchae inferiores kan bidrage til nasalstenose. Medicinsk behandling af slimhindesygdom vurderes først; ved fortsatte gener kan kirurgisk reduktion være relevant.
Muligheder omfatter lateralisation, reduktion af slimhinde eller submukøst væv samt reduktion af knogle. Valget afhænger af hypertrofiens karakter og øvrige anatomiske forhold.
Deformitet af den ydre næse kan påvirke vejrtrækningen. Rhinoplastik og septorhinoplastik kan derfor have en funktionel indikation.
Deviation eller utilstrækkelig bruskstøtte kan indsnævre næseåbning eller klap. Vurdér ydre form sammen med septum og alae, især efter tidligere traume.
Adenoider kan obstruere nasopharynx, især hos børn. Adenoidektomi kan være relevant ved klinisk betydende obstruktion.
Mundrespiration, nasal vejrtrækningsbesvær og snorken kan være symptomer. Vurdér nasopharynx og samtidig mellemøreproblematik. Størrelse alene afgør ikke operationsbehovet.
Bihuler
CRS kræver mindst to relevante symptomer i mindst 12 uger, heraf nasalstenose eller sekretion, samt objektive inflammationsfund. Ansigtstryk alene er utilstrækkeligt.
De øvrige kernesymptomer hos voksne er nedsat lugtesans og smerter eller trykken i ansigtet. Endoskopi eller CT skal vise forenelige fund. Afklar ensidig sygdom og mulig odontogen årsag.
FESS eller ESS kan bedre adgang og drænage i sygdomsramte bihuler ved relevant indikation. Kirurgi erstatter ikke nødvendigvis den efterfølgende behandling af inflammation.
Ved vedvarende symptomgivende CRS trods relevant behandling vurderes endoskopi og CT sammen. Indgrebet tilpasses de involverede bihuler. Septumkorrektion kan være relevant ved samtidig obstruktion eller adgangsproblem.
Traume
Næsefraktur vurderes klinisk. Udeluk septumhæmatom ved første undersøgelse. En stabil patient uden akutte komplikationer kan revurderes efter få dage, når hævelsen er aftaget.
Afklar skadesmekanisme og bevidsthedspåvirkning. Vurdér form, ømhed, luftpassage og septum samt syn, øjenbevægelser og øvrigt ansigtsskelet. Mistanke om større ansigtsskade kræver akut vurdering og relevant CT.
Hævet septum med nasalstenose efter traume giver mistanke om septumhæmatom. Smerter og feber kan tyde på absces. Begge kræver akut ØNH-vurdering med drænage ved ansamling.
Hæmatomet kan vise sig som en- eller dobbeltsidig, blød eller fluktuerende septal hævelse. Undersøg septum indvendigt, også når næsen ikke er skæv udvendigt. Antibiotika alene fjerner ikke en ansamling.
Ensidigt klart næseflåd efter hovedtraume kan være liquor. Mistanke kræver akut specialistvurdering og udredning af kraniebasis. Undgå næsepudsning og blind nasal instrumentering.
Sekret kan undersøges for en specifik liquormarkør. CT af bihuler og kraniebasis kan lokalisere knogledefekten. MR kan supplere ved behov for vurdering af bløddel eller intrakranielle forhold.
Epistaxis
Ved kraftig blødning vurderes luftvej og kredsløb straks. Blod i svælget, synkope, hypotension eller påvirket almentilstand kræver akut hjælp og hospitalsbehandling. Kompression må ikke forsinke stabilisering.
Spørg til varighed, synket blod og tidligere episoder. Kontrollér puls, blodtryk og almentilstand. Ved betydelig blødning etableres i.v.-adgang og relevant blodprøvetagning, mens lokal blødningskontrol og ØNH-assistance organiseres.
Forreste epistaxis kommer ofte fra septum ved locus Kiesselbachii. Blod bagud i svælget eller fortsat blødning trods forreste behandling giver mistanke om bageste blødningskilde.
Rens forsigtigt for koagler med sug og undersøg fortil. Endoskopi kan lokalisere et dybere fokus. Posterior blødning kan stamme fra grene af a. sphenopalatina og kræver ofte behandling i ØNH-regi.
Traume, slimhindeforandring, septumperforation og tumor er lokale årsager. Medicin, koagulopati og HHT kan øge blødningstendensen. Ofte findes ingen sikker årsag.
Spørg til næsepillen, tørhed, spraybrug, kirurgi, medicin og familiær blødning. Ved smerter og skorper overvejes blandt andet GPA. Gentagen ensidig blødning kræver undersøgelse for lokal patologi.
Lejr patienten siddende med hovedet let fremover. Komprimér næsefløjenes bløde del uafbrudt, typisk i 15 minutter. Lokal vasokonstriktor kan supplere.
Trykket skal ligge over den bløde forreste næse, ikke næseroden. Patienten spytter blod ud frem for at synke det. Ved fortsat blødning vurderes teknik og fokus, og behandlingen eskaleres efter omfanget.
Et tilgængeligt blødningsfokus kan behandles målrettet efter lokalbedøvelse. Hvis fokus ikke kan findes eller blødningen fortsætter, kan tamponade være nødvendig.
Muligheder er sølvnitrat eller bipolar elkoagulation ved et identificeret fokus. Undgå samtidig modstående ætsning på begge sider af septum. Tamponade vælges efter blødningssted, patient og tilgængeligt udstyr.
Ved vedvarende kraftig eller mistænkt bageste blødning tilkaldes ØNH. Behandling kan kræve bageste tamponade, endoskopisk hæmostase eller arteriel ligatur. Embolisering er en specialistmulighed.
Revurdér stabilitet og lokalisation. Bageste tamponade kræver specialistbehandling og vurdering af indlæggelse og overvågning. Ved manglende kontrol kan blødningsfokus behandles i generel anæstesi, ofte med kontrol af a. sphenopalatina.
En stabil patient med kontrolleret blødning kan efter observation udskrives med råd og opfølgning. Ved fortsat blødning, betydeligt blodtab eller uafklaret risiko vurderes indlæggelse.
Kontrollér, at blødningen ikke fortsætter til svælget. Giv råd om korrekt kompression og genhenvendelse ved ny vedvarende eller kraftig blødning. Undgå manipulation af skorper. Aftal relevant ØNH-kontrol.
Systemiske forhold
Registrér præparat og indikation. Ved ikke-livstruende epistaxis forsøges lokal hæmostase først. Antitrombotisk medicin seponeres eller reverseres ikke automatisk.
Afklar sidste dosis, komorbiditet og relevant laboratorieundersøgelse. Eventuel pausering eller reversering kræver vurdering af blødningens sværhedsgrad og den risiko, som behandlingen forebygger.
Recidiverende spontane næseblødninger, teleangiektasier og familiær disposition giver mistanke om hereditær hæmoragisk teleangiektasi, også kaldet Mb. Osler.
Se efter teleangiektasier på næse- og mundslimhinde. Spørg til førstegradsslægtninge med lignende symptomer eller kendt HHT. Mistanke begrunder henvisning til målrettet udredning.
HHT kan give arteriovenøse eller andre vaskulære malformationer i lunger, hjerne og lever. Næseblødningens sværhedsgrad siger ikke alene noget om organrisikoen.
Udredningen omfatter mere end behandling af næseblødningen. Pulmonale og cerebrale karforandringer kan være klinisk tavse. Leverens karforandringer kan blandt andet medføre shunting og kredsløbsbelastning.
MCQouture
6 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: 2
Afventer faglig gennemgang.