Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1
Genkend det, der ikke kan vente: luft, blod, perikardium og svigtende thoraxvæg.
Test førstKort fortalt
Thoraxtraumer vurderes som en del af ABCDE, ikke som en isoleret røntgendiagnose. Den første opgave er at finde behandlingskrævende ventilations- eller kredsløbssvigt. Klinisk mistanke og fysiologi afgør, om der skal handles før billeddiagnostik; hos den stabile patient kortlægger kontrast-CT skaderne. Gentagen vurdering er nødvendig, fordi en først kompenseret patient kan forværres.
Første minutter
Stumt højenergitraume peger mod kombinerede bryst- og karskader; et penetrerende sår kan skjule en dyb skade bag en lille hudåbning.
Kompression og direkte slag kan give ribbensfraktur, lungekontusion, pneumo- eller hæmothorax. Hurtig deceleration øger mistanken om skade på aorta og andre store kar. Ved stiksår og skudskade afhænger faren af sårbanen og de ramte organer, ikke af hudsårets størrelse.
Find først luftvejsobstruktion, svær respirationspåvirkning og shock. Trykpneumothorax, massiv hæmothorax og tamponade må ikke vente på et fuldt CT-svar.
Vurdér luftvej, respirationsarbejde, saturation, puls, blodtryk og bevidsthed. Søg hurtigt årsagen til ventilationssvigt og blødning eller obstruktivt shock. Et organiseret traumeteam resusciterer og undersøger parallelt, mens en stabil patient kan gå videre til mere detaljeret kortlægning.
Takykardi, tiltagende iltbehov eller ændret mental status efter thoraxtraume kræver revurdering, også når blodtrykket endnu er normalt.
Registrér gentagne målinger af puls, respiration, blodtryk, saturation og bevidsthed. En kompenseret patient kan bløde eller få tiltagende intrathorakal trykstigning. Sæt fundene i sammenhæng med smerter, medicin som antikoagulantia og mulige ekstrathorakale blødningskilder.
Inspicér thoraxbevægelse og sår; palpér ømhed og instabilitet; sammenlign respirationslyde på begge sider.
Asymmetrisk bevægelse, subkutant emfysem, krepitation og nedsatte respirationslyde kan pege mod pleura- eller thoraxvægsskade. Perkussion kan hjælpe, men er usikker i støjende akutmiljø. Se også ryg og aksiller ved den fulde undersøgelse, når patienten kan vendes sikkert.
Diagnostik
Ultralyd kan påvise pleural luft eller væske og perikardievæske hurtigt, men et negativt eFAST udelukker ikke relevant thoraxskade.
Lung sliding taler imod pneumothorax på det undersøgte sted; manglende sliding alene er ikke specifikt for pneumothorax. Pleural væske efter traume kan være blod. Perikardievæske hos en kredsløbspåvirket patient giver mistanke om hæmoperikardium og tamponade. Ultralyd må ikke forsinke nødvendig behandling eller CT hos den stabile patient.
Hos den svært respirationspåvirkede kan akut thoraxrøntgen og/eller eFAST støtte beslutningen; de må ikke forsinke behandling af en truet patient.
Et thoraxrøntgen kan vise større pneumo- eller hæmothorax, mediastinale forandringer og visse frakturer. Et normalt billede udelukker ikke lungekontusion, lille pneumothorax eller større karskade. Billedet skal tolkes straks af en erfaren kliniker i sammenhæng med patientens tilstand.
CT med intravenøs kontrast kortlægger pleura, lunge, kar og ledsageskader, når fysiologien tillader transport og scanning.
Ved stumt højenergitraume og mistanke om flere skader kan traumets CT-protokol afklare brystkasse, abdomen og andre områder. Ved mistanke om stor karskade kræves egnet CT-angiografisk fase. En patient med pågående ustabilitet, som ikke responderer på resuscitation, skal ikke sendes væk til en lang undersøgelse, hvis akut blødningskontrol er nødvendig.
Luft og blod
Mistænk den ved tiltagende respirationssvigt og/eller kredsløbskollaps efter thoraxtraume; dekomprimér før billeddiagnostik ved svær kompromittering.
Luft under tryk i pleurarummet kollaberer lungen og hæmmer venøst tilbageløb. Ensidigt svækkede respirationslyde, hypoksi og hypotension kan støtte mistanken. Halsvenestase og trachealforskydning kan mangle. På hospital udføres akut dekompression og derefter pleuradræn af et trænet team efter gældende lokal procedure.
En stabil, lille pneumothorax er et andet problem end en patient i shock. Behandlingsvalget styres af størrelse, symptomer og ventilation.
Mindre skader kan være usynlige på supint røntgen, men ses ved ultralyd eller CT. Stabil observation kan være rimelig ved udvalgte små pneumothoraces under tæt kontrol. Større, symptomgivende eller forværrede fund kræver drænage; forestående positivtryksventilation skærper vurderingen.
Et åbent thoraxsår kan kompromittere ventilationen. Dæk såret, og følg straks for udvikling af trykpneumothorax.
En forbindelse mellem pleurarum og omgivelser kan trække luft gennem brystvæggen. En enkel okklusiv forbinding er den første midlertidige handling; traumeteamet vurderer pleuradræn og definitiv sårbehandling. Efter afdækning kan intrathorakalt tryk stige, så vejrtrækning og kredsløb skal kontrolleres tæt.
Blod i pleurahulen kan komprimere lungen og give hæmoragisk shock. Søg og behandl det som en mulig blødningskilde.
EFAST, røntgen eller CT kan vise pleural væske. Hos en ustabil patient er resuscitation, drænage og tidlig thoraxkirurgisk vurdering vigtigere end fuldstændig billedkortlægning. Drænet kan lindre kompression og vise mængde og hastighed af pågående blødning, men standser ikke nødvendigvis blødningen.
Ved vedvarende kredsløbsinstabilitet eller betydelig fortsat intrathorakal blødning skal kirurgisk eller endovaskulær kontrol vurderes akut.
Initialt og fortsat drænoutput, blodtransfusion, blodtryk, puls og CT-fund tilsammen guider beslutningen. En ikke-responderende ustabil patient bør kun få de undersøgelser, der er nødvendige for at vælge akut intervention. Hos en responderende patient kan CT-angiografi identificere en blødningskilde, der egner sig til interventionel radiologi.
Kredsløb
Mistænk hæmoperikardium ved penetrerende thoraxtraume eller uforklaret shock; ultralyd kan hurtigt vise perikardievæske.
Hurtig blodansamling i perikardiet hæmmer hjertets fyldning. Takykardi, hypotension og i værste fald PEA kan ses; halsvenestase kan mangle ved samtidig blodtab. eFAST eller ekkokardiografi kan støtte diagnosen, men ustabil patient med stærk mistanke kræver straks traumekirurgisk/hjertekirurgisk beslutning.
Mistænk skade på thorakal aorta eller andre store kar efter kraftig acceleration/deceleration, især med uforklaret shock eller mediastinalt fund.
Røntgen kan vække mistanke, men er ikke tilstrækkeligt til at udelukke aortaskade. Hos en fysiologisk stabil patient er CT-angiografi den centrale undersøgelse. Skader på aorta, brachiocephalica, subclavia og centrale vener kræver tidlig koordinering med kar-/thoraxkirurgi og traumeteam.
Mindre aortaskader kan håndteres med overvågning; større skader kan kræve endovaskulær eller åben reparation.
Ved påvist traumatisk aortaskade klassificeres læsionen og patientens øvrige skader. Endovaskulær stentgraftbehandling bruges ved udvalgte større skader, mens mindre læsioner kan følges uden operation. Aktiv blødning eller hæmodynamisk instabilitet kræver hurtig kildekontrol.
Ventilation
Ribbensfrakturer kan give hypoventilation og ledsages af pneumo-/hæmothorax eller lungekontusion.
Smerte ved inspiration og hoste reducerer tidalvolumen og sekretmobilisering. Se efter antal og placering af frakturer, respirationsarbejde, iltbehov og pleuraskade. Hos ældre eller patienter med lungesygdom kan selv begrænset thoraxvægsskade medføre betydelig respiratorisk risiko.
Et thoraxsegment, der bevæger sig paradoksalt, kan skyldes flere ribbensbrud (flail chest); se samtidig efter lungekontusion og hypoksi.
Et frit thoraxsegment kan bevæge sig modsat resten af brystkassen. Smerten og en ledsagende lungekontusion kan være vigtigere for gasudvekslingen end selve bevægelsen. Behandlingen begynder med ilt ved behov, effektiv analgesi, tæt observation og respiratorisk støtte efter sværhedsgrad.
Smertekontrol gør det muligt at trække vejret dybt, hoste og mobiliseres efter ribbensskade.
Vurdér smerte i hvile og ved dyb inspiration eller hoste. Multimodal behandling kan suppleres med regional blokade eller epidural hos udvalgte patienter, afhængigt af antikoagulation og øvrige skader. Respirationsfysioterapi, mobilisering og observation af ventilation hører med.
Stum skade på lungeparenkymet kan give tiltagende hypoksi, selv om den tidlige undersøgelse virker beroligende.
Kontusion skyldes vævsskade og blødning i lungen uden at der nødvendigvis er en stor pleural ansamling. Vurdér saturation, iltbehov, respirationsfrekvens og eventuel blodgas. Behandlingen er overvejende understøttende med målrettet ilt/ventilationsstøtte og væskebalance efter fysiologi.
Efter stabilisering
Vurdér sårbane, fysiologi og mulig skade på lunge, hjerte, store kar og diafragma; hudåbningen afspejler ikke dybden.
Inspektion af ind- og eventuelt udgangssår indgår i den sekundære gennemgang. Ved penetrerende skade centralt i thorax er tamponade og store karskader centrale overvejelser; laterale sår kan give hæmothorax eller pneumothorax. En ustabil patient kræver akut specialistbeslutning, mens en stabil patient kan udredes målrettet med billeddiagnostik.
Ved højenergitraume kan normal cirkulation ved ankomst sameksistere med alvorlig hoved-, ryg- eller abdominalskade.
Efter første stabilisering følges neurologi, rygsøjle, abdomen, bækken og ekstremiteter. Hos voksne med mistanke om flere skader efter svært stumt traume kan helkrops-CT være relevant. En konkret scanning ordineres og tolkes efter mekanisme, klinik og lokal traumepakke, ikke blot fordi thoraxbilledet er unormalt.
Når de akutte trusler er behandlet, gennemgås patienten systematisk for ledsagende og oversete skader.
Gentag anamnese om mekanisme og medicin, fuld objektiv undersøgelse, målrettet billeddiagnostik og vurdering af alle fund. Thoraxundersøgelsen omfatter brystvæg, respiration, pleura og cirkulation; sekundær gennemgang omfatter også hoved, ryg, abdomen og ekstremiteter. Dokumentér ændringer og plan for observation.
Nyt iltbehov, takykardi, hypotension eller bevidsthedsændring efter traume kræver omgående ABCDE og ny søgning efter reversibel årsag.
Er der kommet mere luft eller blod i pleura, perikardievæske, voksende lungekontusion eller blødning uden for thorax? Vurdér også drænets funktion og virkningen af allerede udførte indgreb. Gentag klinik og målrettet ultralyd, røntgen eller CT efter patientens stabilitet.
MCQouture
3 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K1-S23R-24
Afventer faglig gennemgang.