Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1
Følg mistanken fra luftbåren smitte og latent infektion til prøvesvar, behandling og smitteopsporing.
Test førstKort fortalt
Tuberkulose er både en klinisk diagnose og en smitteopsporingsopgave. Skeln aktiv sygdom fra TB-infektion, håndtér mulig smitsom lungetuberkulose tidligt, og brug molekylær diagnostik sammen med dyrkning og resistensbestemmelse. HIV og sociale forhold ændrer risiko og udredning, men ikke behovet for individuel vurdering.
Grundlag
Tuberkulose skyldes bakterier i M. tuberculosis-komplekset; M. tuberculosis dominerer hos mennesker.
Komplekset omfatter flere arter. Nontuberkuløse mykobakterier kan også findes i luftvejene, men har anden epidemiologi og behandling. Et positivt fund af syrefaste stave er derfor ikke i sig selv en artsbestemmelse.
Personer med smitsom pulmonal eller laryngeal TB kan sprede bakterier i luftbårne partikler. Latent TB smitter ikke.
Hoste, bakteriemængde i luftvejene, opholdstid, ventilation og effektiv behandling påvirker eksponeringen. Ekstrapulmonal TB uden luftvejsinvolvering giver normalt ikke samme person-til-person-smitte.
Ved TB-infektion uden aktiv sygdom er personen symptomfri og ikke smitsom, men kan senere udvikle aktiv TB.
Aktiv TB kræver vurdering af sygdom, smitsomhed og fuld behandling. Ved positiv test for TB-infektion skal aktiv sygdom først udelukkes; derefter vurderes behov for forebyggende behandling ud fra risiko og kontraindikationer.
HIV, TNF-hæmning og anden immunsuppression øger risikoen for aktiv TB efter smitte.
CD4-celler og TNF-signalering er vigtige for kontrol af M. tuberculosis. Ved svækket kontrol kan latent infektion reaktiveres; ny smitte kan også udvikle sig til aktiv sygdom, især hos sårbare patienter.
Risikobillede
Forekomst, adgang til diagnostik og behandlingsresultater varierer meget mellem lande og befolkningsgrupper.
WHO estimerede 10,7 millioner nye TB-sygdomstilfælde og 1,23 millioner TB-relaterede dødsfald globalt i 2024. Danmark har langt lavere incidens, men aktiv smitte og forsinket diagnose forekommer fortsat.
HIV, TNF-hæmning, transplantation, dialyse og diabetes kan øge risikoen for aktiv TB; iskæmisk hjertesygdom gør det ikke i sig selv.
Kontakt med smitsom TB øger risikoen for at blive inficeret. HIV og visse former for immunsuppression øger især risikoen for, at infektionen bliver til aktiv sygdom. Diabetes, underernæring, silikose, rygning og nyresvigt bidrager også.
HIV øger risikoen for aktiv TB. Ved TB bør HIV-test tilbydes, og ved HIV skal TB vurderes ved symptomer.
Ved fremskreden HIV kan TB være dissemineret eller have mindre klassisk lungerøntgen og negativ sputummikroskopi. HIV-status påvirker udredning, behandling og opfølgning, men TB kan naturligvis også forekomme uden HIV.
Trange boliger, dårlig ventilation og barrierer for kontakt med sundhedsvæsenet kan øge smitte og forsinke diagnose.
Undersøg husstandseksponering, tidligere ophold i områder med høj TB-forekomst, institutionsmiljøer og mulighed for at gennemføre behandling. Oprindelsesland alene afgør hverken diagnose eller smitterisiko.
Mistanke
Hoste, eventuelt hæmoptyse, feber, nattesved, vægttab og træthed kan være tegn på pulmonal TB.
Et subakut forløb over uger, eksponering og uforklarede lungeskygger styrker mistanken. Ingen enkelt symptomkombination er nødvendig; patienten kan være forholdsvis upåvirket trods betydende smitterisiko.
Lymfeknuder er en hyppig ekstrapulmonal lokalisation; TB kan også ramme pleura, knogler, nyrer eller centralnervesystem.
Lymfeknudesvulst, pleuravæske, rygsmerter eller meningitistegn kræver målrettet udredning. Lungebillede og sputum kan være utilstrækkelige ved isoleret ekstrapulmonal sygdom.
Mistænkt TB med lav saturation, respirationsbesvær eller neurologiske symptomer skal vurderes akut.
Vurder luftvej, iltning og kredsløb. Tag relevante prøver hurtigt, men lad ikke krav om et komplet prøvesæt forsinke nødvendig akut behandling eller smitteforebyggelse.
Iværksæt relevante luftbårne forholdsregler tidligt ved mistanke om smitsom pulmonal TB og følg lokal instruks.
Placering, ventilation, værnemidler og patientens hosteetikette besluttes efter lokal infektionshygiejne og smitterisiko. Det er ikke en almindelig dråbeinfektion. Konferér tidligt med TB-kyndigt team.
Diagnostik
Thoraxrøntgen kan vise infiltrater eller kaviteter, men fundene er ikke specifikke, og normalt billede udelukker ikke al TB.
Kaviteter og øvre lungedominans kan øge mistanken om smitsom lunge-TB. Diffuse, nedre eller svage fund forekommer også, særligt ved immunsuppression. CT kan afklare komplikationer eller differentialdiagnoser, men erstatter ikke mikrobiologi.
Ved pulmonal mistanke sendes luftvejsprøver til TB-mikroskopi, molekylær test og dyrkning; ved ekstrapulmonal mistanke prøves afficeret organ.
I Danmark anbefales ideelt tre ekspektorater til initial diagnostik, hvis patienten kan producere sputum. Induceret sputum eller bronkoskopi kan være nødvendig. Oplys mistanke og mulig smitterisiko ved bestilling.
Positiv sputummikroskopi viser syrefaste bakterier og kan pege på smitterisiko; testen identificerer ikke sikkert TB-arten.
Mikroskopi kan besvares hurtigt, men negativt svar udelukker ikke TB. Positivt fund må sammenholdes med molekylær artsidentifikation og dyrkning, fordi også andre mykobakterier kan være syrefaste.
En molekylær test på egnet prøve kan hurtigt påvise M. tuberculosis-kompleks; nogle analyser undersøger samtidig rifampicin- og isoniazidresistens.
Ved ny TB-mistanke indgår PCR i den danske standardundersøgelse. Hurtigt resultat kan ændre isolation og behandlingsvalg, men må ikke erstatte dyrkning eller klinisk vurdering.
Dyrkning er langsom, men kan påvise levende mykobakterier og muliggøre arts- og resistensbestemmelse.
Positiv dyrkning kommer ofte efter uger; negativt svar kan tage endnu længere. Ved stærk klinisk mistanke håndteres smitte og behandling derfor før slutresultatet foreligger. Dyrkningssvar bruges til at målrette og følge forløbet.
Positiv IGRA viser immunologisk reaktion efter TB-smitte, ikke om personen har aktiv sygdom eller smitter.
Symptomer, undersøgelse, røntgen og eventuelt mikrobiologi afgør, om aktiv TB skal udredes. En positiv IGRA alene er ikke grundlag for firestofbehandling eller isolation. Negativ IGRA er mindre betryggende ved nylig smitte eller svær immunsuppression.
Behandling
Et klassisk regime ved lægemiddelfølsom pulmonal TB er isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og ethambutol i to måneder, derefter isoniazid og rifampicin i fire.
Flere lægemidler mindsker risikoen for selektion af resistens og rammer bakterier i forskellige vækstfaser. Regimet forudsætter følsomhed og individuel vurdering; lokalisation, kavitet, HIV, bivirkninger eller fortsat positiv dyrkning kan ændre varighed og valg.
Vær især opmærksom på leverpåvirkning, synsforstyrrelser ved ethambutol og perifer neuropati ved isoniazid.
Kvalme, mørk urin sammen med ikterus, synsændring eller prikken i ekstremiteter kræver vurdering. Pyridoxin gives ofte med isoniazid. Rifampicin kan farve kropsvæsker orange uden at dette i sig selv er leverskade.
Rifampicin er en stærk enzyminduktor; gennemgå især antiretroviral medicin, antikoagulation og hormonel prævention.
Interaktioner kan sænke koncentrationen af samtidig medicin og ændre behandlingsresultatet. Spørg også til håndkøbsmedicin og patientens øvrige sygdomme, før et regime vælges.
Følg symptomer, vægt, bivirkninger, aftaler og relevante sputumprøver under behandling.
Spørg til indtagelse, interaktioner, resistens og samtidige sygdomme. Mikrobiologisk kontrol og eventuel forlængelse afgøres i TB-teamet. Vanskeligheder med at gennemføre behandling er et signal om behov for støtte, ikke en karakterbrist.
TB-behandling og antiretroviral behandling skal koordineres med hensyn til interaktioner, tidspunkt og immunreaktioner.
Ved lægemiddelfølsom TB anbefaler WHO som hovedregel ART inden for to uger efter start af TB-behandling, uanset CD4-tal. Mistænkt TB-meningitis er en vigtig undtagelse; tidspunktet besluttes i specialistteamet.
Resistens
Rifampicinresistens (RR-TB) er et vigtigt tidligt alarmsignal; MDR-TB er resistens mod mindst både isoniazid og rifampicin.
Molekylær test kan hurtigt påvise nogle resistensmarkører, mens udvidet genotypisk og dyrkningsbaseret undersøgelse afklarer flere stoffer. Tidligere TB-behandling, kendt kontakt eller behandlingssvigt øger mistanken.
Præ-XDR omfatter MDR-TB med fluorquinolonresistens. XDR omfatter derudover resistens mod bedaquilin eller linezolid.
Resistens mod et injicerbart stof er ikke længere det afgørende XDR-kriterium. Definitionerne skal læses sammen med fuld resistensprofil og mulig tidligere behandling.
Et almindeligt seksmåneders følsomhedsregime er ikke tilstrækkeligt ved RR/MDR-TB. Behandlingen vælges efter resistensprofil.
Kortere, fuldt orale kombinationsregimer er kommet til for mange med RR/MDR-TB, men ikke alle patienter er kandidater. Bivirkninger, tidligere eksponering, resistens og lægemiddeladgang spiller ind.
Folkesundhed
Tuberkulose er individuelt anmeldelsespligtig i Danmark; behandlende team skal sikre korrekt indberetning.
Anmeldelse muliggør overvågning, kontaktopsporing og opfølgning på behandlingsresultat. Den erstatter ikke direkte kommunikation med infektionshygiejne og relevante myndigheder ved aktuel smitterisiko.
Ved aktiv TB vurderes behovet for at undersøge nære kontakter og finde mulig smittekilde.
Smitterisiko, varighed af kontakt og sårbarhed hos eksponerede styrer prioriteringen. En positiv IGRA hos en kontakt betyder ikke automatisk aktiv sygdom; symptomer og relevante undersøgelser afgør næste skridt.
Tidlig diagnose, effektiv behandling, bedre luftmiljø og målrettet behandling af TB-infektion forebygger ny sygdom og smitte.
Personer med høj reaktiveringsrisiko kan tilbydes forebyggende behandling, efter aktiv TB er udelukket. BCG har en rolle i udvalgte grupper, men er ikke en erstatning for diagnostik, kontaktopsporing eller behandling.
MCQouture
4 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K1-S26-43
Afventer faglig gennemgang.