Hjerte, luftveje og ØNH · K1 · Udgave 1
Genkend en farlig rytme, stabilisér patienten, og brug synkopen til at finde den rigtige risiko.
Test førstKort fortalt
Bred QRS-takykardi håndteres som VT, indtil andet er sikkert. Puls og hæmodynamik bestemmer den akutte handling; QT-forlænget torsades er et særskilt spor. Ved synkope er anamnese, objektiv undersøgelse og EKG udgangspunktet. Risikofund afgør, hvem der skal overvåges, mens videre undersøgelser vælges efter den sandsynlige mekanisme.
Rytmen
VT er mindst tre ventrikulære slag i træk med frekvens over 100/min.
Aktiveringen starter distalt for His og er ikke afhængig af atrierne eller AV-knuden. Monomorf VT har ens QRS-komplekser; polymorf VT har skiftende komplekser. Begge kan kompromittere kredsløbet.
Håndtér ukendt bredkomplekset takykardi som VT.
SVT med grenblok eller præexcitation kan ligne VT. Ved usikkerhed må differentialdiagnosen ikke forsinke behandling af en påvirket patient. Gem 12-aflednings-EKG under anfaldet, hvis det ikke forsinker stabilisering.
AV-dissociation, capture- eller fusion beats og prækordial konkordans taler for VT.
P-takker uden fast relation til QRS viser, at ventriklerne styrer rytmen. Et normalt slag midt i VT kan være et capture beat; et mellemformet slag et fusion beat. Atypisk grenblokmorfologi, akseændring og konkordans styrker mistanken.
NSVT varer under 30 sekunder; sustained VT varer mindst 30 sekunder eller kræver tidligere afbrydelse.
Et kort løb uden symptomer er ikke det samme som cirkulatorisk kollaps, men NSVT ved strukturel hjertesygdom kan være et vigtigt risikofund. Sustained VT kan give synkope, shock eller hjertestop.
Substratet
Monomorf VT efter infarkt skyldes ofte reentry omkring ventrikulært arvæv.
Langsom ledning gennem arvævsrand kan lukke en reentry-kreds, så samme ventrikelmønster gentages. Kardiomyopati, myokarditis og infiltrativ sygdom kan også skabe et arytmogent substrat.
Brug anamnese, 12-aflednings-EKG og ekkokardiografi som start; udvid efter mistanke.
Tidligere infarkt, hjertesvigt, synkope, familie med pludselig død og QT-forlængende medicin ændrer sporet. Ekkokardiografi vurderer funktion og struktur; iskæmiudredning, hjerte-MR og genetisk vurdering vælges efter fund.
Idiopatisk udløbsdels- eller fascikulær VT har en anden risikoprofil end arvævs-VT.
Udløbsdels-VT ses ofte uden påviselig strukturel sygdom; fascikulær VT kan have relativt smalt QRS. Begge kræver diagnostisk sikkerhed, men en ICD er ikke standard alene på grund af denne diagnose.
Skiftende QRS kræver kontrol af QT-intervallet før anfaldet og vurdering for iskæmi.
Polymorf VT med forudgående langt QT er torsades de pointes. Polymorf VT uden langt QT kan blandt andet være iskæmirelateret. Behandlingen af udløsende mekanisme er derfor ikke den samme.
Første handling
Pulsløs VT/VF kræver hjertestopbehandling og defibrillering; VT med puls vurderes for instabilitet.
Ved pulsløs VT eller VF følges genoplivningsalgoritmen med straks-defibrillering. Ved organiseret VT med puls og hæmodynamisk påvirkning er synkroniseret DC-konvertering første akutte spor. Tilkald hjælp og overvåg kontinuerligt.
Shock, synkope, hjertesvigt eller iskæmiske smerter ved VT taler for akut synkroniseret DC.
Hæmodynamisk kompromis har forrang over detaljeret EKG-differentiering. Sikr monitorering, defibrillatorberedskab og sedation/anæstesi efter situationen, mens synkroniseret konvertering forberedes.
Stabil VT er stadig alvorlig: EKG, beredskab, årsagsbehandling og tidlig kardiologisk plan.
Dokumentér 12-aflednings-EKG, etabler monitorering og vurder medicinsk rytmestabilisering eller tidlig DC-konvertering med kardiologisk hjælp. Valg af antiarytmikum afhænger af VT-type og patientens hjertesygdom.
Undersøg iskæmi, hjertesvigt, kalium/magnesium og proarytmiske lægemidler.
Rytmen kan kræve akut konvertering, mens den udløsende årsag afklares. Korrigér væsentlige elektrolytforstyrrelser, gennemgå lægemidler og vurder akut koronart syndrom eller dekompenseret hjertesvigt ud fra klinikken.
Særligt spor
Torsades er polymorf VT med forudgående QT-forlængelse.
Se efter langt QT i sinusrytme eller før start og efter pauser/bradykardi. QT-forlængende medicin, lavt kalium eller magnesium og højgradigt AV-blok er vigtige erhvervede årsager; medfødt langt QT er sjældnere.
Stop QT-forlængende stoffer, korrigér kalium/magnesium og giv intravenøs magnesium ved anfald.
Behandl hæmodynamisk kollaps efter akut algoritme. Ved torsades gives magnesium intravenøst og QT-forlængende lægemidler seponeres; elektrolytter korrigeres. Ved pauseudløst erhvervet torsades kan overdrive-pacing blive nødvendig i specialistregi.
ICD kan afbryde livstruende VT, men indikationen afhænger af patientens risiko.
Efter alvorlig VT eller overlevet hjertestop vurderes ICD i specialiseret regi, når en rent reversibel årsag er afklaret. Ved strukturel hjertesygdom indgår blandt andet ventrikelfunktion og samlet prognose.
Kateterablation kan reducere recidiv ved udvalgte former for VT.
Ved idiopatisk udløbsdels- eller fascikulær VT kan ablation ofte være en central behandling. Ved arvævsrelateret VT overvejes den især ved recidiver eller gentagne ICD-terapier trods øvrig behandling.
Symptomet
Synkope er pludseligt bevidsthedstab og tonustab med hurtig spontan bedring.
Et kortvarigt, fuldstændigt bevidsthedstab med fald og relativt hurtig klarhed passer med synkope. Præsynkope giver tilsvarende forvarsler uden totalt bevidsthedstab; mekanismen kan stadig være vigtig.
Epilepsi, metaboliske årsager og psykogene hændelser kræver andre spor.
Beskriv start, bevægelser, farve, varighed og opvågning. Langvarig postiktal konfusion eller fokale tegn peger væk fra typisk synkope; kortvarige ryk kan dog forekomme ved synkope.
Refleks-, ortostatisk og kardiel synkope skal holdes adskilt.
Vasovagal og situationsbestemt synkope er refleksmedieret. Ortostatisk synkope skyldes blodtryksfald ved oprejsning, ofte forstærket af medicin eller volumenmangel. Kardiel synkope kan skyldes bradyarytmi, takykardi eller strukturel sygdom.
Spørg til stilling, aktivitet, prodrom, palpitationer, medicin og opvågning.
Var patienten stående, liggende eller i aktivitet? Kom der varme, kvalme, synsændring eller hjertebanken? Hvor hurtigt kom bevidstheden igen? Spørg vidner og undersøg skader, tidligere episoder og familiehistorie med pludselig død.
Triage
Anstrengelses- eller liggende synkope, palpitationer, hjertesygdom og abnormt EKG er alarmsignaler.
Brystsmerter, åndenød, pludselig hjertebanken, familiær pludselig død og manglende prodrom øger mistanken. Synkope under fysisk anstrengelse eller i liggende stilling kræver særlig opmærksomhed.
Tag 12-aflednings-EKG ved synkope og se efter arytmi, ledningssygdom og kanalopati.
Højgradigt AV-blok, bifascikulært blok, NSVT, iskæmitegn, præexcitation og langt QT kan ændre udredningen. Et normaliseret EKG efter et anfald er ikke en registrering af rytmen under episoden.
Højrisikofund kræver akut vurdering og ofte overvågning; typisk lavrisiko-refleks kan ofte håndteres ambulant.
Vurder samtidig alvorlig sygdom, skade, vitalparametre, EKG og mulighed for hurtig opfølgning. Mistanke om arytmisk synkope eller alvorlig strukturel årsag taler for monitorering; et sikkert benignt mønster uden alarmsignaler kan give et andet forløb.
Pludselig synkope hos en patient med hjertesygdom skal give mistanke om ventrikulær arytmi.
En kortvarig VT kan ophøre, før første EKG tages. Tidligere infarkt, nedsat ventrikelfunktion eller palpitationer umiddelbart før kollaps øger mistanken. Søg rytmedokumentation uden at vente med risikohåndteringen.
Målrettede undersøgelser
Anamnese, objektiv undersøgelse og EKG er basis; mål ortostatisk blodtryk ved relevant mistanke.
Undersøg hjerte, kredsløb og eventuelle neurologiske udfald. Blodprøver, troponin, ekko eller billeddiagnostik vælges ved konkrete kliniske fund, ikke som standardsæt til enhver besvimelse.
Hyppige anfald kan fanges kortvarigt; sjældne, uforklarede anfald kræver længere strategi.
Akut telemetri passer ved umiddelbar risiko. Holter eller ekstern eventmonitor er mere nyttig, når symptomerne kommer relativt hyppigt. Implantérbar loop-recorder kan være relevant ved sjælden, uforklaret synkope med fortsat arytmimistanke.
Ekko ved strukturel mistanke; tilt kan støtte refleksdiagnose, men negativ test udelukker den ikke.
Ekkokardiografi undersøger pumpefunktion, klapper og hypertrofi, når klinik eller EKG giver anledning. Tilt-test kan være nyttig ved uklare refleks- eller ortostatiske episoder. En negativ tilt-test kan ikke alene afvise reflekssynkope.
Et vedvarende fald på mindst 20/10 mmHg inden for tre minutter støtter klassisk ortostatisk hypotension.
Mål efter hvile liggende og igen efter oprejsning; notér blodtryk, puls og samtidige symptomer. Medicin, dehydrering og autonom dysfunktion kan bidrage. Senere blodtryksfald kræver længere observation.
Efter diagnosen
Forklar trigger og prodrom; forebyg fald og lær fysiske modtryk ved varsel.
Ved vasovagal synkope kan længerevarende ståen, varme, smerte eller emotion være udløsere. Råd om at sætte eller lægge sig ved forvarsel, tilstrækkelig væske ved behov og fysiske modtryksmanøvrer ved genkendeligt prodrom.
Gennemgå væske, antihypertensiva og anden medicin før mere specialiseret behandling.
Vurder volumenmangel, diuretika, vasodilatorer og komorbid autonom dysfunktion. Råd om langsom oprejsning, væske og eventuelt kompression tilpasses patientens hjertesvigt, nyresygdom og blodtryk.
POTS giver stående takykardi og ortostatiske symptomer uden klassisk ortostatisk blodtryksfald.
Ved POTS stiger sinusfrekvensen ved oprejsning sammen med eksempelvis svimmelhed og palpitationer. Hyppig egentlig synkope er ikke definitionen. Diagnosen kræver passende varighed, objektive målinger og udelukkelse af andre årsager.
Notér sandsynlig mekanisme, alarmsignaler, udredning og sikkerhed ved nye episoder.
Angiv om episoden var synkope, hvad der taler for refleks/ortostatisk/kardial årsag, om akut monitorering kræves, og hvilken test der realistisk kan dokumentere mekanismen. Aftal opfølgning og håndtering ved recidiv.
MCQouture
5 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: H-V22-036
Afventer faglig gennemgang.