ProMedius Study

Kort fortalt

Akutte leukæmier og myelodysplastiske syndromer

Fra første mistanke og knoglemarvsdiagnostik til de afgørende forskelle mellem AML, ALL og MDS. Fokus er kliniske principper, ikke faste behandlingsskemaer.

Første vurdering

Fra cytopeni til diagnose

Læs symptomerne som tab af cellelinjer

Standard

Anæmi giver træthed og dyspnø; neutropeni giver infektionsrisiko; trombocytopeni giver blødning.

Leukocyttallet kan være lavt, normalt eller højt ved akut leukæmi.

Et mønster, ikke ét tal

Kort anamnese med nytilkommen træthed, infektion eller petekkier bør få dig til at se på hæmoglobin, trombocytter, differentialtælling og blodudstrygning samlet. Cirkulerende blaster styrker mistanken om akut leukæmi, men fravær af blaster i perifert blod udelukker den ikke. MDS udvikler sig ofte langsommere, men symptomerne kan ligne, fordi også MDS svækker produktionen af modne celler.

Diagnosen kræver mere end et blasttal

Standard

Blodudstrygning og knoglemarv viser morfologi og blastandel.

Flowcytometri og cytogenetik/molekylærgenetik bestemmer linje, undertype og risiko.

Fire spørgsmål til prøverne

Er der blaster? Er de myeloide eller lymfoide? Er der dysplasi eller tidligere myeloid sygdom? Hvilke genetiske ændringer er til stede? Knoglemarvsaspirat og ofte biopsi giver materiale til morfologi, flow og genetiske analyser. Resultaterne bruges sammen, fordi hver metode ser en anden del af sygdommen.

Myeloid sygdom

AML og den akutte undtagelse

AML er myeloide blaster, men ikke én sygdom

Standard

AML er en klonal malignitet i myeloide forstadier.

20 % blaster er en vigtig hovedregel; visse genetisk definerede typer kan diagnosticeres under den grænse.

Klassificér før du prognosticerer

Forelæsningen præsenterer 20 %-grænsen og nævner genetiske undtagelser. I moderne klassifikation vurderes blastandel og definerende genetiske fund sammen. At kalde al AML for samme diagnose overser forskelle i risiko, respons og målrettede behandlingsmuligheder.

Mistænkt APL er en blødningsakut situation

Standard

APL kan give svær koagulopati og tidlig livstruende blødning.

Ved klinisk mistanke skal hæmatolog kontaktes straks; behandling og koagulationsstøtte må ikke afvente endelig genetik.

Den vigtige undtagelse fra vent-og-se

Forelæsningen fremhæver APL og t(15;17)/PML::RARA. Ved mistanke om APL er den praktiske pointe akut indlæggelse, koagulationsprøver og specialiststyret opstart af ATRA samt understøttende blodprodukter allerede før genetisk bekræftelse. Det er et behandlingsprincip fra aktuelle danske retningslinjer, ikke en hjemmealgoritme.

AML-risiko er genetik plus patient og respons

Standard

Cytogenetik og mutationer er centrale for risikogruppering.

Patientens funktion, tidligere sygdom og behandlingsrespons ændrer den samlede plan.

Undgå én-faktor-prognoser

Slidesene oplister alder, performance status, genetik, leukocyttal, forudgående hæmatologisk sygdom og respons på induktion. Den moderne risikovurdering tager især udgangspunkt i sygdommens genetiske profil, men et godt behandlingsvalg kræver også patientens tilstand og behandlingsmål.

AML-behandling vælges efter biologisk risiko og egnethed

Standard

Intensiv behandling kan sigte mod remission og helbredelse hos egnede patienter.

Andre forløb kræver mindre intensiv sygdomsrettet eller understøttende behandling.

Principper frem for et fast skema

Forelæsningen gennemgår induktionskemoterapi, målrettede tillæg, allogen stamcelletransplantation og støttebehandling. De er muligheder, ikke en automatisk trappe. Undertypens genetik, funktionsniveau, komorbiditet, respons og patientens ønsker afgør, hvad der er rimeligt. Behandling af infektion og blødning fortsætter parallelt med den sygdomsrettede plan.

Lymfoid sygdom

ALL har sin egen biologi

ALL udgår fra umodne B- eller T-lymfoblaster

Standard

ALL er lymfoid, hvor AML er myeloid; symptomerne kan ikke pålideligt skelne dem.

Flowcytometri og genetiske analyser afgør undertype.

Samme marvsvigt, anden linje

ALL kan også give anæmi, infektioner og blødning. Lymfeknuder, lever/milt og ekstramedullær sygdom kan være fremtrædende. Knoglemarvsundersøgelse med flow identificerer B- eller T-linje; genetiske fund, blandt andet BCR::ABL1 ved Philadelphia-positiv ALL, ændrer risikovurdering og behandlingsplan.

ALL kræver flere behandlingsfaser

Standard

Induktion efterfølges af konsolidering og ofte vedligeholdelse.

CNS-rettet behandling, molekylær undertype og restsygdom har betydning.

Hvorfor forløbet er længere

Forelæsningen beskriver kombinationskemoterapi, intratekal behandling og vedligeholdelse. Ved Philadelphia-positiv ALL indgår tyrosinkinasehæmning; andre undertyper kan kræve andre tillæg. Effekten vurderes ikke kun på, om blasterne forsvinder i mikroskopet, men også på målbar restsygdom.

Dysplastisk marv

MDS: fra cytopeni til risikoplan

MDS producerer ineffektivt

Standard

Marven kan være celleholdig, mens blodet viser cytopenier.

Dysplasi og klonalitet giver forskellig risiko for progression til AML.

En fyldt marv kan stadig svigte

MDS er en heterogen gruppe af klonale myeloide sygdomme med ineffektiv hæmatopoiese. Mange forstadier modnes ikke til fungerende blodceller. Derfor kan patienten have anæmi, neutropeni eller trombocytopeni trods en ikke-tom knoglemarv. Et mindretal har dog hypoplastisk marv.

Uforklaret cytopeni er ikke automatisk MDS

Standard

Se efter reversible årsager til makrocytose og cytopeni.

MDS-diagnose kræver marvvurdering og supplerende genetiske analyser.

Udeluk de oplagte efterlignere

B12- og folatmangel, alkohol, lægemidler, nylig blødning/hæmolyse og anden marvsygdom kan give lignende blodtal. Ved vedvarende uforklaret cytopeni undersøges marvens morfologi og blastandel samt cytogenetik og molekylære fund. Flowcytometri er et supplement, ikke alene en MDS-test.

Risikoscoren omsætter fund til forventet forløb

Standard

Blastandel, cytopenier, cytogenetik og mutationer bidrager til risiko.

IPSS-M indarbejder molekylære fund; du skal forstå formålet, ikke regne scoren i hovedet.

Lav og høj risiko betyder forskellige mål

Forelæsningen viser udviklingen fra IPSS og IPSS-R til IPSS-M. Den danske MDS-retningslinje anbefaler IPSS-M ved nydiagnosticeret sygdom. Risikogruppen hjælper med at afveje symptomlindring, progressionsforebyggelse og mulighed for allogen transplantation.

MDS-behandling følger risiko og symptomer

Standard

Lavere risiko: håndtér især cytopenier og livskvalitet.

Højere risiko: vurder sygdomsrettet behandling og tidligt transplantationsmulighed.

To formål, flere valg

Ved lavere risiko kan transfusioner og anæmirettet behandling som erytropoesestimulerende midler være relevante efter individuel vurdering. Ved højere risiko kan hypometylerende behandling eller allogen stamcelletransplantation komme på tale. Hverken én hæmoglobingrænse eller én aldersgrænse afgør dette alene.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

2 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK2 E23

AML efter forudgående myeloid sygdom

Spørgsmål 1 af 2

x

Opgave 27 72-årig mandlig patient kendt med polycytemia vera behandlet med interferon. Pga vigende hæmoglobin, leukocytter og thrombocytter foretages knoglemarvsundersøgelse. Denne påviser AML. Denne leukæmi er?

Kilde-ID: K2-E23-27