Bevægeapparatet og bloddannende organer · K2 · Udgave 1

Allogen knoglemarvstransplantation

Allogen transplantation giver ny hæmatopoiese og et immunologisk angreb på malign sygdom. Den samme donorimmunitet kan skade recipienten; hele forløbet er en afvejning mellem sygdomskontrol og transplantationsrisiko.

GPT-6 Sol · Extra High 17-21 min 2 eksamensopgaver

Test først

Detaljegrad

Kort fortalt

Allogen knoglemarvstransplantation

Fra HLA og donorvalg til konditionering, graft-versus-leukæmi, GvHD, infektioner og senfølger.

Rationale

Hvad transplantatet skal gøre

Allogen betyder, at cellerne kommer fra en anden person

Standard

Donorens hæmatopoietiske stamceller gives til recipienten efter konditionering.

Autolog stamcellestøtte bruger patientens egne celler og giver ikke donorafledt GvL.

Skeln de tre begreber

HCT/HSCT og knoglemarvstransplantation bruges ofte om samme behandlingsfelt, selv om cellerne også kan høstes fra perifert blod. Allogen transplantation har en genetisk anden donor. Ved syngen transplantation er donor en enægget tvilling; immunologisk ligner det ikke et almindeligt allogent graft. Ved autolog transplantation får patienten egne celler tilbage efter behandling.

Det nyttige og det farlige kommer fra samme graft

Standard

Målet er donorafledt bloddannelse, immungenopbygning og ved malignitet graft-versus-leukæmi (GvL).

GvHD er donorens angreb på raske recipientvæv og ønskes begrænset.

Immunologisk dobbeltkant

Konditioneringen svækker sygdom og værtsforsvar, men donorens immunceller bidrager selv til sygdomskontrol. GvL er fordelagtig ved højrisiko malign sygdom; GvHD giver derimod betydelig morbiditet og er ikke et behandlingsmål i sig selv. Ved ikke-malign marvsvigt er der ingen kræftsygdom at opnå GvL imod.

Transplantér kun når forventet gevinst opvejer risiko

Standard

Allogen HCT er relevant ved udvalgt højrisiko hæmatologisk sygdom og visse ikke-maligne tilstande.

Sygdomsrisiko, respons, alder, komorbiditet og funktionsniveau indgår i beslutningen.

To risici skal vejes mod hinanden

Forelæsningen bruger AML og MDS som eksempler: høj relapsrisiko uden transplantation kan tale for HCT, mens transplantationsrelateret mortalitet og senfølger taler imod. Cytogenetik, molekylære fund, remissionsstatus og HCT-CI er dele af vurderingen; diagnoseetiketten alene er ikke nok.

Planlægning

Vælg donor og forbehandling

HLA-match mindsker risikoen for uønsket alloreaktivitet

Standard

HLA-A, -B og -C er klasse I; DRB1 og DQB1 er klasse II i den klassiske 10/10-vurdering.

To helsøskende har omtrent 25 % sandsynlighed for at dele begge HLA-haplotyper.

Match på allelniveau

HLA-molekyler præsenterer antigen og varierer meget mellem mennesker. Højopløselig typning af fem loci giver en praktisk 10/10-sammenligning. Et HLA-identisk søskende er en vigtig mulighed, men søskendestatus alene dokumenterer ikke match. Uforlig øger typisk risiko for GvHD og graftsvigt.

Donorvalg går ud over HLA

Standard

Et HLA-identisk søskende eller en højt matchet ubeslægtet donor er centrale muligheder.

Donoralder, CMV-status, tidligere graviditet, ABO og tilgængelighed kan påvirke valget.

Primært og sekundært

Forelæsningen skelner HLA-forlig som primært kriterium fra andre donorforhold. CMV-serologi hos donor og recipient kan påvirke infektionsrisiko; en yngre donor kan være fordelagtig. ABO-uforlig kan give særlige komplikationer, men udelukker ikke i sig selv HCT. Donorvalg skal samlet afpasses til sygdom og transplantationsstrategi.

Graftet kan komme fra marv, blod eller navlesnor

Standard

Knoglemarv, mobiliserede perifere blodstamceller og navlesnorsblod er forskellige kilder.

Stamcellerne gives intravenøst; kilden påvirker bl.a. engraftment og GvHD-risiko.

Samme formål, forskellig profil

Perifert blod giver ofte hurtigere hæmatologisk recovery, men kan medføre mere kronisk GvHD end marvgraft. Knoglemarv kan derfor foretrækkes ved visse ikke-maligne sygdomme. Navlesnorsblod udvider donormulighederne, men celledosis og langsommere engraftment er vigtige begrænsninger.

Konditionering balancerer intensitet og toksicitet

Standard

Myeloablativ konditionering er mere intensiv; reduceret eller non-myeloablativ behandling læner sig mere op ad GvL.

Valget afhænger af sygdomsrisiko, organreserve og planlagt graft.

Hvad forbehandlingen skal opnå

Konditionering skaber plads og immunsuppression, så graftet kan slå an, og bidrager ofte til sygdomsreduktion. Myeloablative regimer giver en særlig sårbar cytopeniperiode og større tidlig toksicitet. Mindre intensive regimer kan sænke toksiciteten, men relapsrisikoen og behovet for donorimmunitet kan være større.

Immunologi

Tre retninger for immunrespons

GvL, GvHD og rejektion peger i hver sin retning

Standard

GvL: donorens immunceller angriber maligniteten.

GvHD: donor angriber recipientvæv; rejektion: recipientens forsvar modarbejder graftet.

Følg hvem der angriber hvem

De tre begreber ligner hinanden sprogligt, men har forskellig klinisk betydning. GvL kan mindske relaps. GvHD skader raske organer. Ved graftsvigt eller afstødning etableres donorhæmatopoiesen ikke eller tabes igen. HLA-uforlig kan øge flere af disse risici, men de er ikke samme hændelse.

Akut GvHD ses især i hud, tarm og lever

Standard

Udslæt, diarré og leverpåvirkning er klassiske tegn.

Udeluk samtidigt infektion og anden toksicitet; dag 100 er ikke en absolut diagnostisk grænse.

Se organmønstret

Donor-T-celler kan reagere mod recipientens væv efter transplantationen. Hud, mave-tarm-kanal og lever er de klassiske målorganer for akut GvHD. Diarré alene er dog ikke lig GvHD: medicin, konditionering og infektion, herunder CMV, kan ligne. Biopsi og mikrobiologisk udredning vælges efter fund og sværhedsgrad.

Kronisk GvHD kan ramme mange organer

Standard

Hudsklerose, mund- og øjensymptomer og bronkiolitis obliterans er vigtige mønstre.

Nye symptomer måneder eller år efter HCT kræver vurdering, også uden neutropeni.

Mere end sent udslæt

Kronisk GvHD kan påvirke hud, slimhinder, lunger, lever, led og fascier. Sicca, stram hud, dyspnø eller langvarige GI-gener kan være tegn, men differentialdiagnoser skal undersøges. Tilstanden kan opstå eller forværres ved nedtrapning af immunsuppression og kræver ofte langvarig multidisciplinær opfølgning.

Opfølgning

Følg graft, infektion og senfølger

Infektionsrisikoen ændrer karakter over tid

Standard

Før engraftment dominerer neutropeni og barrierebrud; senere fylder cellulær og humoral immunsvækkelse mere.

Normalt neutrofiltal er ikke det samme som normalt immunforsvar.

Faserne overlapper

Tidligt ses risiko fra cytopeni, mucositis og katetre. Senere kan CMV, andre virus, svampe og Pneumocystis blive relevante afhængigt af immunrekonstitution, GvHD og immunsuppression. Vedvarende antistofmangel eller funktionel aspleni kan også øge bakterierisiko. Feberplan, profylakse, overvågning og revaccination skal være individuelt fastlagt.

Opfølgning handler både om graftet og resten af livet

Standard

Blodtal, sygdomsstatus og kimærisme følges for at opdage graftsvigt og relaps.

Senfølger kan omfatte infektioner, lunge-, knogle-, endokrin og kardiovaskulær sygdom samt sekundær malignitet.

Et godt tidligt forløb afslutter ikke kontrollen

Forelæsningens case viser, at faldende donorkimærisme og ny diarré kræver parallel vurdering af sygdom, graft og GvHD samt infektion. På længere sigt skal man også spørge til funktionsniveau, kronisk GvHD, fertilitet, knogler, hjerte-kar-risiko og sekundær cancer. Kontrol tilpasses behandling og risikoprofil.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

2 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK2 F25

HLA-identiske søskende

Spørgsmål 1 af 2

Opgave 35 Hvad er den omtrentlige sandsynlighed for, at to helsøskende er HLA-identiske?

Kilde-ID: K2-F25-35

Afventer faglig gennemgang.