Bevægeapparatet og bloddannende organer · K2 · Udgave 1
Skeln globinsyntesefejl fra hæmoglobinvarianter. Når trombocytterne samtidig er lave, afgør blodudstrygning og hæmolysetegn, om der er en akut mikroangiopati.
Test førstKort fortalt
Fra thalassæmi og seglcellesygdom til årsagerne til trombocytopeni. ITP er et andet spor end TTP, hvor hæmolyse og organpåvirkning gør tempoet afgørende.
Hæmoglobin
HbA består overvejende af to alfa- og to betakæder.
HbF har gammakæder i stedet for betakæder og dominerer i fostertilværelsen.
Normalt voksent HbA er α2β2; føtalt HbF er α2γ2. Alfa-kæder dannes gennem hele udviklingen, mens gamma gradvist afløses af beta omkring fødslen. Det forklarer, hvorfor nogle beta-globin-sygdomme først bliver tydelige efter spædbarnsalderen.
Thalassæmi betyder nedsat syntese af alfa- eller betaglobin.
HbS er en strukturel beta-globinvariant.
Thalassæmi skaber ubalance mellem globinkæderne og giver ofte mikrocytose. Seglcellesygdom skyldes HbS, hvor en aminosyresubstitution i beta-kæden ændrer hæmoglobinets opførsel ved deoxygenering. Begge er arvelige hæmoglobinsygdomme, men de udredes og giver komplikationer på forskellige måder.
Thalassæmi-trait kan give lav MCV med beskeden eller ingen anæmi.
Undersøg jernstatus, før der gives jern som forklaring eller behandling.
Både jernmangel og thalassæmi kan give små erytrocytter. Ved vedvarende mikrocytose uden påvist jernmangel er thalassæmi et relevant spor, især med familiehistorie. Thalassæmi udelukker ikke samtidig jernmangel; de to diagnoser må ikke forveksles eller gøres gensidigt udelukkende.
Brug Hb-fraktioner eller anden specialanalyse ved mistanke om hæmoglobinopati.
Tolkningsrammen afhænger af alder, transfusioner og samtidig jernmangel.
Mikrocytose med relevant familiehistorie, hæmolyse eller mistanke om seglcellesygdom kan føre til analyse af Hb-varianter og -fraktioner. Testen skelner bedre mellem HbS og mange beta-thalassæmier end et almindeligt blodtal. Normale fraktioner kan dog ikke alene afvise alle alfa-globinforandringer.
Sygdomsbillede
For lidt beta-globin efterlader overskydende alfa-kæder.
Det skader især erytroide forstadier og kan samtidig give hæmolyse.
Uparrede alfa-kæder udfældes og skader cellerne under modningen i knoglemarven. Færre funktionelle erytrocytter når blodet; de cirkulerende celler kan også nedbrydes for tidligt. Anæmien kan drive øget erytropoiese og marvudvidelse.
Trait giver ofte mikrocytose uden væsentlige symptomer.
Alvorlig thalassæmi kan kræve specialiseret, langvarig behandling.
En bærer er ikke det samme som en patient med transfusionsafhængig sygdom. Kliniske fund, Hb-fraktioner og genotype hjælper med at placere patienten. Ved svær sygdom vurderes transfusionsbehov og jernbelastning i hæmatologisk regi.
HbS skyldes en enkelt aminosyreændring i beta-globin.
Deoxygeneret HbS kan deformere erytrocytten og fremme hæmolyse og karokklusion.
HbS polymeriserer lettere, når ilttrykket falder. Erytrocytten bliver mindre deformabel, kan hæmolyseres og medvirke til okklusion i små kar. Det giver både kronisk anæmi og episodiske vaso-okklusive komplikationer.
Vaso-okklusive smerter og hæmolyse er centrale, men ikke de eneste følger.
Akut brystsyndrom, alvorlig infektion og apopleksi kræver særskilt opmærksomhed.
Gentagen karokklusion og hæmolyse kan give både akutte smerteepisoder og kronisk organskade. Funktionel aspleni øger infektionsrisikoen. Mistanke om akut brystsyndrom eller neurologiske udfald kræver hurtig vurdering, ikke blot korrektion af Hb.
Trombocytopeni
Sammenlign med tidligere trombocyttal og se blodudstrygningen.
Trombocytklumper i prøven kan give et falsk lavt analysetal.
Vurder om tallet er nyt, faldende eller stabilt, og om andre cellelinjer også er påvirket. Ved uventet isoleret trombocytopeni kan udstrygning og eventuelt ny prøve i andet prøverør afdække pseudotrombocytopeni. Klinisk blødning og patientens tilstand vejer samtidig tungt.
Petekkier og slimhindeblødning er typiske trombocyt-relaterede tegn.
Aktiv blødning, neurologiske symptomer eller samtidige cytopenier kræver hurtig vurdering.
Undersøg hud, slimhinder, menstruationsblødning, nylig blødning, lægemidler og infektion. Antallet af trombocytter er vigtigt, men kan ikke alene forudsige blødning eller bestemme behandling. Tempo, klinik og planlagte indgreb ændrer risikovurderingen.
Nedsat produktion, øget destruktion/forbrug og sekvestration er hovedspor.
Lægemidler, infektion, lever-/miltsygdom og graviditet giver vigtig kontekst.
Flere lave cellelinjer eller abnorm udstrygning kan pege mod marvpåvirkning. Isoleret trombocytopeni kan passe med ITP, men også med lægemiddeludløst eller infektiøs årsag. Splenomegali kan ledsage sekvestration; samtidig hæmolyse ændrer mistanken mod trombotisk mikroangiopati.
ITP viser sig typisk som isoleret trombocytopeni.
Diagnosen kræver, at andre plausible årsager vurderes.
Ved ITP medvirker immunmedieret destruktion og ofte nedsat produktion af trombocytter. Se efter blødning og efter alternative forklaringer i medicin, infektion, autoimmunitet og øvrige blodtal. En rutinemæssig trombocytantistoftest bekræfter ikke alene diagnosen.
Akut spor
Mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi giver fragmenterede erytrocytter.
Sammen med trombocytopeni og organpåvirkning skal TTP overvejes akut.
Faldende Hb, høj LDH, indirekte bilirubin, lav haptoglobin og schistocytter taler for hæmolyse i små kar. Neurologiske, renale eller kardiale symptomer kan ledsage TTP. Vent ikke på en fuld klassisk pentade; mistanken bygger på mønstret og tempoet.
ADAMTS13-aktivitet under 10 % er stærkt forenelig med TTP.
Prøven bør tages før plasma, hvis det kan ske uden at forsinke akut behandling.
ADAMTS13 kløver store von Willebrand-faktor-multimerer. Ved svær mangel kan mikrotromber dannes. Immun TTP skyldes typisk hæmmende antistoffer; kongenit TTP skyldes arvelig mangel og har ikke nødvendigvis en inhibitor. Det er aktiviteten, ikke blot en koncentration, der er central diagnostisk.
Kontakt hæmatologisk ekspertise straks ved relevant TMA-mønster.
Udredning og behandling startes parallelt; ADAMTS13-svar afventes ikke ved høj mistanke.
En patient med trombocytopeni, mikroangiopatisk hæmolyse og ny organpåvirkning vurderes akut. Tag relevante prøver, herunder blodudstrygning og ADAMTS13, uden at lade prøvesvar forsinke specialiststyret behandling. Konkrete lægemiddel- og transfusionsbeslutninger følger aktuelle protokoller.
Isoleret trombocytopeni uden hæmolyse kan passe med ITP.
Trombocytopeni plus schistocytter/hæmolyse må behandles som et muligt akut TMA-spor.
Ved ITP er trombocytterne hovedproblemet. Ved TTP er lave trombocytter del af en mikroangiopatisk proces med hæmolyse og mulig organskade. Se Hb, LDH, bilirubin, haptoglobin, nyretal og udstrygning sammen med neurologisk og kardial klinik.
MCQouture
2 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K2-E21-79
Afventer faglig gennemgang.