ProMedius Study

Kort fortalt

Degenerative skulderlidelser

En klinisk vej gennem subakromiale smerter, rotator cuff, glenohumeral artrose og frozen shoulder: fra symptommønster til behandlingsvalg.

Klinik

Find den rigtige struktur

Skulderen bevæger sig via led, cuff og scapula

Standard

Rotator cuff centrerer caput humeri og hjælper med at styre bevægelsen.

Smertekilden kan ligge i sener, bursa, AC-led, glenohumeralt led eller kapsel.

Fire sener omkring et bevægeligt led

Subscapularis, supraspinatus, infraspinatus og teres minor udgør cuffen. De bidrager til centrering af humerushovedet, mens deltoideus skaber løft. Labrum, kapsel og ligamenter giver passiv stabilitet. Scapulas stilling og thoraxbevægelse påvirker den samlede skulderfunktion; smerte ved elevation lokaliserer derfor ikke alene én læsion.

Sammenlign aktiv og passiv bevægelighed før specialtest

Standard

Bevaret passiv, men svækket aktiv bevægelse taler for smertehæmning eller cuffsvigt.

Tab af både aktiv og passiv udadrotation peger mod kapsel eller glenohumeralt led.

En enkel undersøgelsesrækkefølge

Spørg til traume, debut, nattesmerter, funktionskrav og systemiske symptomer. Inspicér atrofi og deformitet; sammenlign aktiv og passiv elevation samt udadrotation, og test styrke. Provokationstests som Hawkins og Neer kan reproducere smerte, men er ikke alene specifikke nok til at fastslå den syge struktur.

Billeddiagnostik skal svare på et klinisk spørgsmål

Standard

Røntgen viser knogle, ledspalte og artrose; ultralyd eller MR kan afklare cuffen.

Et billedfund uden sammenhæng med symptomer og funktion er ikke en diagnose i sig selv.

Vælg modalitet efter mistanke

Ved mistanke om glenohumeral artrose eller efter traume er almindeligt røntgen et naturligt første billede. Ultralyd og MR kan påvise cufflæsion og beskrive senetilbagetrækning, hvis resultatet påvirker behandling. MR bruges ikke rutinemæssigt ved enhver skuldersmerte. Klinisk undersøgelse og billeder skal tolkes sammen, fordi strukturelle cuffforandringer også kan findes uden tilsvarende symptomer.

Subakromialt

Smerte er ikke altid afklemning

Subakromiale smerter er et syndrom, ikke én fast afklemning

Standard

Smerte ved elevation, især ved belastning og om natten, er typisk.

Bursa, sener og AC-led kan bidrage; en positiv impingementtest er ikke en anatomisk facitliste.

Beskriv mønstret før mekanismen

Impingement bruges om gradvist opståede smerter ved abduktion eller indadrotation, ofte efter belastning. Subakromialt smertesyndrom er et bredere navn: fundene kan skyldes tendinopati, bursareaktion, partiel cufflæsion eller kombinationer. Forklaringen med for lidt plads under acromion er ikke tilstrækkelig for alle.

Start med information og funktionel behandling

Standard

Målrettet rådgivning og gradueret aktivitet er første skridt ved ukomplicerede subakromiale smerter.

Dekompression alene giver ikke klinisk vigtig gevinst ved typisk atraumatisk subakromialt smertesyndrom.

Symptomlindring og belastning

Forklar tilstanden, tilpas provokerende arbejde og aftal gradvis genoptræning. Analgetika og eventuelt én kortvarigt lindrende steroidinjektion kan overvejes efter individuel vurdering. I GRASP-forsøget gav mere omfattende superviseret træning ikke bedre 12-måneders resultat end én god rådgivningssession, og injektion gav især beskeden korttidsgevinst.

Kalktendinopati kan give pludselig stærk skuldersmerte

Standard

Akut smerte kan opstå uden større traume og forveksles med anden skuldersygdom.

Find kalkaflejringen og vurder smerteforløbet, før invasiv behandling vælges.

Et særskilt forløb

Tendinitis calcarea kan give voldsom akut smerte og beskyttende armstilling. Røntgen kan vise kalk i cuffsenen; ultralyd kan hjælpe ved tvivl. Mange tilfælde håndteres med smertelindring og tilpasset aktivitet, og videre behandling afhænger af forløb og funktionspåvirkning.

Sener og led

Skeln cuffsvigt fra ledslid

Supraspinatus er hyppigt involveret, men cuffen er fire sener

Standard

Supraspinatus hjælper ved elevation; infraspinatus og teres minor ved udadrotation.

Subscapularis er vigtig for indadrotation.

Knyt bevægelse til struktur

Supraspinatus er hyppigt læderet. Svækket elevation eller udadrotation kan pege mod posterosuperior cuff, mens svag indadrotation kan pege mod subscapularis. Smerte kan dog hæmme kraften uden ruptur, så styrkeprøver skal tolkes sammen med passiv bevægelighed og anamnese.

Ny kraftnedsættelse efter traume fortjener målrettet opfølgning

Standard

Et normalt røntgenbillede kan sameksistere med en cuffruptur.

Skeln ny traumatisk funktionssvigt fra en ældre degenerativ læsion, der først nu er blevet symptomatisk.

Mistanken opstår klinisk

Fald, pludselig smerte og vedvarende tab af aktiv elevation eller udadrotation giver mistanke om cuffskade. Passiv bevægelse kan være bedre end aktiv; smertehæmning og drop-arm-test er dog ikke perfekte. Dokumentér funktionsniveau og planlæg hurtig revurdering og ultralyd eller MR, hvis en betydende ruptur kan ændre behandling.

Cuffbehandling vælges efter funktion og reparerbarhed

Standard

Øvelser og symptomlindring kan hjælpe også ved påvist ruptur.

Stor ny traumatisk ruptur med betydeligt funktionssvigt bør vurderes tidligt; ikke alle læsioner kan eller skal sutureres.

To beslutninger, ikke én

Først vurderes om symptomer og funktion kræver mere end konservativ behandling. Dernæst vurderes om senen kan repareres: størrelse, retraktion, vævskvalitet, fedtinfiltration, alder og patientmål indgår. Ny markant svaghed bør føre til tidlig specialistvurdering; ingen fast operationsfrist kan erstatte vurderingen af læsionen og patienten.

Glenohumeral artrose giver ledspalttab og passiv stivhed

Standard

Smerte og gradvist nedsat bevægelighed kobles med røntgenfund.

Røntgen viser typisk ledspalteindsnævring, osteofytter og subkondrale forandringer.

Sammenhold billede og klinik

Smerter ved brug, natlige gener og tab af både aktiv og passiv bevægelse kan følge glenohumeral artrose. Røntgen kan vise snæver ledspalte, osteofytter, sklerose og cyster. Fundene kan også være tilfældige eller mindre symptomgivende; behandling styres af funktion og symptomer, ikke røntgenbilledet alene.

Anatomisk og revers skulderprotese løser forskellige problemer

Standard

Anatomisk totalprotese forudsætter normalt en funktionel cuff.

Revers protese kan udnytte deltoideus ved betydeligt cuffsvigt eller cuffartropati.

Hvad der skiftes

Ved anatomisk totalprotese erstattes ledhoved og glenoid med en geometri, der ligner den oprindelige; cuffen skal kunne centrere leddet. Revers protese vender kugle og skål og ændrer deltoideus’ momentarm. Den er særlig relevant ved irreparabel cuff og artropati, men kan vælges i andre komplekse situationer efter specialistvurdering.

Kapsel

Når skulderen bliver stiv

Frozen shoulder er især tab af passiv udadrotation

Standard

Adhæsiv kapsulitis giver smerte og global kapsulær stivhed, ofte uden artrose på røntgen.

Diabetes øger risikoen og kan være forbundet med et vanskeligere forløb.

En klinisk diagnose

Spørg til gradvis smerte og tiltagende stivhed; undersøg både aktiv og passiv bevægelighed. Markant begrænset passiv udadrotation er et centralt fund. Røntgen bruges til at udelukke artrose og andre knogleårsager, ikke til at påvise kapsulitis. Smerte-, fryse- og optøningsstadier kan hjælpe med at forstå forløbet, men kommer ikke altid i pæne adskilte faser.

Behandl smerte og stivhed uden at love en fast slutdato

Standard

Tilpas øvelser til smertefasen; intraartikulær steroidinjektion kan lindre på kort sigt.

Mange bedres over måneder til år, men nogle har længerevarende reststivhed.

Følg responsen

Information, smertelindring og gradvis bevægelse er centrale. Intraartikulær steroidinjektion kan give hurtigere symptomlindring, især tidligt; ved langvarigt betydeligt funktionssvigt kan specialistbehandling drøftes. Forløbet er variabelt, og diabetes kan pege mod langsommere bedring. Symptomfrihed inden to år kan ikke loves.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

4 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK2 E25

Subakromialt syndrom

Spørgsmål 1 af 4

x

Opgave 7 Hvilket af følgende udsagn er korrekt vedrørende subakromial impingement?

Yderst sjælden lidelseEr et syndromkompleks snarere end en veldefineret sygdomBehandles langt overvejende med kirurgisk behandlingBehandles bedst med antibiotika i nogle ugerEr en arvelig sygdom

Kilde-ID: K2-E25-07