ProMedius Study

Kort fortalt

Diagnostik af lymfoide sygdomme

Læs lymfeknudebiopsien som et diagnostisk forløb: fra reaktivt mønster til follikulært lymfom, transformation, Hodgkin og CD5-positive B-cellesygdomme.

Prøven

Få væv, der kan besvare spørgsmålet

Prøven skal bevare det, man vil vurdere

Standard

Ved lymfommistanke er excisionsbiopsi ofte førstevalg, hvis den kan tages forsvarligt.

Grovnålsbiopsi kan være nødvendig; finnålsaspirat alene er sjældent nok til fuld klassifikation.

Vælg væv, ikke kun celler

En hel lymfeknude viser kapsel, follikler, sinuser og relationen mellem populationerne. Ved dybtliggende proces eller væsentlig operationsrisiko kan flere repræsentative grovnåle være et alternativ. Er svaret utilstrækkeligt, må biopsistrategien revurderes frem for at kalde et usikkert fund en subtype.

Se først på knudens opbygning

Standard

En normal knude har organiseret cortex, follikler og sinuser.

Nodulært, diffust og sinuspræget mønster rejser forskellige differentialdiagnoser.

Mønstret styrer panelet

Spørg om arkitekturen er bevaret, forskudt eller udslettet. En reaktiv follikel, et monomorft nodulært infiltrat og en diffus storcellet proces kan alle give lymfeknudesvulst, men de undersøges forskelligt. Cellestørrelse og lokalisation af atypiske celler tæller med.

Reaktivt er ikke én type

Standard

Follikulær hyperplasi, sinushistiocytose og granulomatøs reaktion er forskellige svar på påvirkning.

Infektion, inflammation og malignitet skal stadig holdes op mod klinikken.

Læs reaktionen i kontekst

Store kimcentre kan være reaktive. Neutrofile i sinus ved en lokal sårinfektion peger mod suppurativ lymfadenitis, mens granulomer åbner andre differentialer. Et reaktivt mønster kræver sammenhæng med anamnese og prøvens øvrige fund.

B-celler

Når folliklerne ikke er reaktive

Afklar cellelinjen før subtypen

Standard

CD45 peger på hæmatolymfoid oprindelse; CD20 og CD3 hjælper med B- og T-cellefordeling.

Ingen af disse markører er en lymfomdiagnose alene.

Fra bredt til målrettet panel

Ved en atypisk knude kan epitel- og melanocytmarkører indgå i første afklaring sammen med CD45. Dernæst viser CD20 og CD3, hvor B- og T-celler ligger. CD10, BCL6, BCL2, CD5, CD23, cyclin D1 og CD30 vælges efter morfologien, ikke som en løs tjekliste.

Follikulært lymfom er et samlet mønster

Standard

Neoplastiske follikler er typisk B-celleprægede med CD10/BCL6 og ofte BCL2 i kimcentercellerne.

t(14;18) kan støtte diagnosen, men er hverken påkrævet eller tilstrækkelig alene.

Sammenlign med den reaktive follikel

I en reaktiv knude er kimcentrene normalt BCL2-svage eller negative, mens klassisk follikulært lymfom ofte viser BCL2-positivitet i de neoplastiske follikler. Arkitektur, cytologi, immunfænotype og eventuel IGH::BCL2-omlejring peger samlet mod diagnosen.

Klonalitet støtter, men beviser ikke malignitet

Standard

Kappa/lambda-restriktion eller receptoromlejring kan vise en dominerende lymfoid klon.

FISH undersøger målrettede genændringer; testen vælges ud fra den patologiske hypotese.

Spørg hvad hvert fund løser

Flow eller immunhistokemi kan vise letkæderestriktion i en B-cellepopulation. T-celle-receptoranalyser kan undersøge en mistænkt T-celleklon. FISH kan undersøge for eksempel IGH::BCL2 eller IGH::CCND1. Resultatet fortolkes sammen med vævets mønster og de atypiske cellers fænotype.

Et nyt diffust storcellet område ændrer spørgsmålet

Standard

Follikulært lymfom kan transformere til aggressivt storcellet B-cellelymfom.

Ny hurtig vækst eller markant ændret klinik bør føre til vurdering af ny biopsi.

Sammenlign to områder

Forelæsningens case viser follikulært væv ved siden af et område med større celler og højere Ki-67. Det er ikke nok blot at notere et højt proliferationstal; morfologien og fordelingen af de store celler er afgørende. Klinisk mistanke om transformation kræver repræsentativ prøve fra det mest suspekte område.

Skelnen

Andre mønstre, andre analyser

Klassisk Hodgkin kan gemme få tumorceller i meget baggrund

Standard

Reed-Sternberg-lignende celler vurderes i en heterogen inflammatorisk baggrund.

Klassisk Hodgkin er typisk CD30-positivt og ofte CD15-positivt; markørkombinationen alene er ikke nok.

Find tumorcellerne i baggrunden

Ved en mediastinal tumor i forelæsningen leder mikroskopien til Hodgkin-sporet: store atypiske celler blandt mange reaktive celler. Det er de atypiske celler, ikke hele snittets samlede farvning, der skal fænotypes. En velvalgt vævsbiopsi er nødvendig for sikker klassifikation.

CD5-positive B-celler kræver endnu et spørgsmål

Standard

Både mantelcellelymfom og CLL kan være CD5-positive.

CD23, CD20-intensitet, cyclin D1 og eventuel CCND1-omlejring hjælper med at skelne.

Lad ikke CD5 afgøre sagen

I forelæsningens ene case peger CD5-positive, CD23-negative B-celler og cyclin D1 mod mantelcellelymfom. I en anden case passer svag CD20, CD5 og CD23 bedre med CLL. Begge mønstre skal læses sammen med morfologi, blodfund og øvrige markører.

Ekstranodal sygdom kan kræve ny læsning af gamle snit

Standard

Tarmulcera og cøliaki i en af casene fører til mistanke om en T-celleproces.

Gentagne uspecifikke biopsier udelukker ikke et fokalt lymfom.

Lad forløbet udfordre det første svar

En patient med cøliaki og tilbagevendende tarmulcera får i casen patologisk revision af tidligere præparater. CD3 og andre T-cellemarkører, morfologi og T-celle-receptoranalyse kan belyse en mulig lymfoproliferativ proces. Casen viser især værdien af klinisk-patologisk tilbagemelding, ikke at cøliaki alene giver diagnosen.

Samlet svar

Fra fund til en holdbar diagnose

Skriv et svar, der tåler uenige fund

Standard

Beskriv, hvad morfologi, immunfænotype og genetik tilsammen støtter.

Angiv begrænsninger og næste undersøgelse, hvis materialet ikke kan klassificere sikkert.

En praktisk rækkefølge

Start med klinik og prøvekvalitet, beskriv arkitektur og celler, identificér den atypiske population, og brug dernæst målrettede markører og genetik. Slut med den bedst underbyggede diagnose og væsentlige differentialer. Hvis fundene ikke stemmer, er et ærligt begrænset svar bedre end falsk præcision.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

2 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK2 E23

Reaktiv lymfeknude

Spørgsmål 1 af 2

x

Opgave 7 En 20-årig snedker med en sårinfektion på venstre 1. finger henvender sig med en forstørret og øm lymfeknude i aksillen. En lymfeknudebiopsi viser store follikler og hyperæmi. Sinus er fyldt med neutrofile granulocytter. Hvilken af følgende er den mest sandsynlige diagnose?

Kilde-ID: K2-E23-07