Bevægeapparatet og bloddannende organer · K2 · Udgave 1
En hæmatologisk neoplasi får ikke en præcis diagnose af én markør. Prøvens morfologi, immunfænotype og genetik skal læses sammen med klinikken.
Test førstKort fortalt
Et metodekursus om, hvad biopsi, aspirat, immunhistokemi, flowcytometri, karyotypering, FISH og molekylære analyser hver især kan svare på, og hvad de ikke kan.
Startpunkt
Målet er en specifik sygdomsenhed, ikke blot et positivt fund.
Subtypen kan få betydning for prognose, behandling og opfølgning.
Hæmatologiske neoplasier kan ligne hinanden i blod og væv. Patologens opgave er at identificere den bedst underbyggede sygdomsenhed og afgrænse nærliggende diagnoser. Nogle fund er også relevante for risikovurdering, behandlingsvalg eller senere monitorering.
Hver metode svarer på et forskelligt spørgsmål.
Et resultat, der ikke passer med helheden, skal undersøges igen.
Klinikken beskriver tempo og udbredelse; morfologien viser celler og vævsarkitektur; immunfænotypen peger på linje og modning; genetikken kan identificere karakteristiske ændringer. Diagnosen er en fortolkning af lagene samlet, ikke summen af fire isolerede tests.
Fikseret væv bevarer arkitektur til histologi og immunhistokemi.
Friskt/ufikseret materiale kan være nødvendigt til flow og visse genetiske analyser.
Ved mistanke om lymfom eller leukæmi bør prøvematerialet fordeles efter det diagnostiske spørgsmål og lokale patologiprocedurer. Formalinfiksering bevarer snit og arkitektur, men kan udelukke flowcytometri på den del af prøven. Forkert prøvehåndtering kan derfor ikke altid reddes med flere analyser bagefter.
Aspirat giver enkeltceller til cytologi, flow og ofte genetik.
Biopsi viser fordeling, cellularitet og arkitektur.
Perifert blod og marvaspirat kan undersøges som udstrygning og cellesuspension. Marvbiopsi viser derimod relationen mellem celler og stroma, infiltrationsmønster og fibrose. Den ene prøve kan ikke automatisk erstatte den anden; især et sparsomt eller fortyndet aspirat kan overse et fokalt infiltrat.
Celler og væv
Cytologi viser cellestørrelse, kerner og modning.
Histologi viser blandt andet diffust eller nodulært vækstmønster.
En udstrygning kan vise blaster, dysplasi eller modne lymfocytter. I en biopsi kan samme celler være organiseret som follikler, diffuse infiltrater eller fokale ansamlinger. Arkitekturen hjælper med at skelne reaktive tilstande fra neoplasi og med at afgrænse lymfomtyper.
Antistoffer synliggør antigener i et vævssnit.
Farvningens lokalisering og de farvede cellers placering betyder noget.
Immunhistokemi viser, om en markør findes i cellemembran, cytoplasma eller kerne, og hvilke celler i vævsarkitekturen der farves. Et panel kan støtte linje og subtype, for eksempel B-cellemarkører sammen med CD5, CD10, CD23 eller cyclin D1. En enkelt positiv farvning er ikke en diagnose.
Metoden måler scatter og fluorescens på mange celler hurtigt.
Den giver immunfænotype, men ikke vævsarkitektur.
Flowcytometri undersøger celler fra blod, marvaspirat, væsker eller dissocieret væv. FSC og SSC giver omtrentlige mål for størrelse og kompleksitet; fluorescens viser et panel af antigener på samme celle. Metoden kan identificere en afvigende population og dens andel i prøven.
CD45 og scatter hjælper med at afgrænse leukocytpopulationer.
Et markørmønster er stærkere end én isoleret markør.
CD45/SSC-plot kan adskille mange lymfocytter, monocytter, granulocytter og blastlignende celler, men populationer kan overlappe. CD19/CD20 peger mod B-celler, CD3 mod T-celler; umodenhedsmarkører som CD34 fortolkes sammen med øvrige fund. Et passende panel vælges ud fra mistanken.
Klon og kromosomer
En klon består af celler fra én forløber med fælles karakteristika.
Klonalitet støtter mistanke, men kræver morfologisk og klinisk fortolkning.
B- og T-lymfocytter har rearrangerede receptor-gener, som kan bruges til at undersøge, om en population domineres af én klon. Genetiske forandringer kan også markere klonal hæmatopoiese. Men et klonalt fund er ikke i sig selv bevis for en bestemt malign sygdom.
Normale B-cellepopulationer rummer både kappa og lambda.
En ensidig letkædepopulation kan støtte B-celleklonalitet.
Immunhistokemi eller flow kan vise fordelingen af kappa- og lambda-letkæder i B- eller plasmaceller. En markant restriktion støtter én dominerende klon, når den ses i de relevante celler. Resultatet skal sammenholdes med morfologi, populationens størrelse og anden immunfænotype.
Metoden kan vise numeriske og større strukturelle forandringer.
Den kræver delende celler og kan overse små ændringer.
Karyotypering viser hele kromosomsæt hos celler i metafase. Den kan opdage aneuploidi, deletioner og translokationer, også når man ikke på forhånd kender det præcise mål. Den er afhængig af dyrkbare celler og har lavere opløsning end målrettede eller sekvensbaserede metoder.
Fluorescerende prober kan vise udvalgte fusioner eller copy-number-ændringer.
FISH kan ofte bruges uden delende celler, men ser kun det, proberne er designet til.
FISH kan for eksempel undersøge en mistænkt t(9;22) eller en rearrangering i et bestemt gen. Fusionsprober og break-apart-prober besvarer forskellige spørgsmål. Metoden kan bruges på interfasekerner og i nogle fikserede væv, men et negativt svar gælder kun den undersøgte probe og prøve.
Anvendelse
PCR kan påvise en kendt mutation, fusion eller klonal receptor-sekvens følsomt.
NGS kan undersøge flere gener, men fortolkningen afhænger af mål og variant.
Målrettet PCR er nyttig, når den relevante sekvens kendes; NGS-paneler kan undersøge flere forandringer samtidig. Begge kan supplere morfologi, flow og FISH. Ingen af dem fortæller alene, hvor i vævet de abnorme celler ligger, eller om et fund er sygdomsdefinerende.
En initial markør kan nogle gange bruges til senere monitorering.
Prøve og metode skal passe til den konkrete sygdom og behandlingsfase.
Når en sygdom har et veldefineret immunfænotypisk eller molekylært mål, kan følsomme metoder bruges til at undersøge målbar restsygdom. Det er en anden opgave end at stille den første diagnose. Et negativt resultat betyder kun, at målet ikke er påvist over metodens detektionsgrænse i den undersøgte prøve.
Morfologi og B-cellemarkører kan afgrænse en lymfoid population.
CD5/CD23, CD10 og målrettet genetik hjælper med at skelne nærliggende diagnoser.
Små modne B-celler i blod med CD5 og CD23 kan passe med CLL; et CD5-positivt, cyclin D1-positivt mønster rejser mistanke om mantelcellelymfom. Nodulær vækst med CD10-positive celler og t(14;18) støtter follikulært lymfom. Kombinationen er det afgørende, ikke ét enkelt CD-antigen.
Kontrollér prøvens repræsentativitet og tekniske kvalitet.
Sæt en begrundet differentialdiagnose før du bestiller flere tests.
Hvis biopsiens arkitektur, flow og genetik peger i forskellige retninger, skal man ikke vælge den mest iøjnefaldende test som facit. Spørg om forskellige cellepopulationer er undersøgt, om materialet er tilstrækkeligt, og om en alternativ sygdom bedre forklarer helheden.
MCQouture
2 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K2-E25-53
Afventer faglig gennemgang.