ProMedius Study

Kort fortalt

Hæmostase og trombose

Brug blødningsmønster og målrettede prøver til at skelne primær fra sekundær hæmostase, og kend de vigtigste spor ved VTE, trombofili, DIC og TTP.

Grundlag

Byg koaglet rigtigt

Primær hæmostase danner trombocytproppen

Standard

vWF binder trombocytter til eksponeret kollagen; aktivering og aggregation danner den første prop.

Trombocyttal fortæller ikke i sig selv, om trombocytterne fungerer.

Fra karskade til prop

Karskade eksponerer subendotelialt kollagen. Von Willebrand-faktor (vWF) forbinder kollagen med trombocyttens GPIb-kompleks; trombocytten aktiveres og rekrutterer flere celler. GPIIb/IIIa binder fibrinogen mellem aktiverede trombocytter. Resultatet er en hurtig, men endnu ustabil prop.

Sekundær hæmostase stabiliserer med fibrin

Standard

Vævsfaktor, faktor Xa og trombin driver dannelsen af fibrin fra fibrinogen.

Antitrombin og protein C/S begrænser reaktionen; fibrinolyse fjerner senere koaglet.

Trombin er knudepunktet

Vævsfaktor og faktor VII starter den fysiologisk vigtige aktivering; faktor Xa hjælper med at danne trombin fra protrombin. Trombin spalter fibrinogen til fibrin, som stabiliserer trombocytproppen. Faktor XIII krydsbinder fibrinet. Antitrombin og aktiveret protein C med protein S holder koagulationen lokalt begrænset.

Prøverne lokaliserer problemet, men frikender ikke patienten

Standard

INR belyser især vævsfaktorvejen og den fælles koagulationsvej; APTT belyser den intrinsiske og fælles vej.

Normale INR og APTT udelukker hverken vWF- eller trombocytfunktionsforstyrrelse.

Læs testen sammen med medicin og klinik

Trombocyttal, INR/PT, APTT og fibrinogen er målrettede indgange til forskellige dele af hæmostasen. Isoleret forlænget APTT kan ses ved faktor VIII/IX-mangel, heparin eller lupus antikoagulans; sidstnævnte peger ikke i sig selv på blødning. D-dimer viser fibrindannelse og -nedbrydning, men er uspecifik ved blandt andet inflammation, cancer og graviditet.

Blødning

Find den svigtende del

Blødningsstedet peger mod mekanismen

Standard

Petekkier, næseblod og slimhindeblødning peger ofte mod primær hæmostase.

Dybe hæmatomer og spontane ledblødninger peger oftere mod koagulationsfaktormangel.

Brug mønstret som hypotese

Trombocyt- og vWF-problemer viser sig ofte tidligt ved slimhinder, kraftige menstruationer, tandbehandling og overfladiske hudblødninger. Svær faktormangel giver oftere forsinket blødning, store muskelhæmatomer eller hæmartroser. Det er en klinisk tommelfingerregel, ikke en diagnose; alvorlig sygdom kan give blandede mønstre.

Præoperativ screening begynder med spørgsmål

Standard

Tidligere blødninger, familiehistorie, komorbiditet og medicin er vigtigere end rutinepakker til alle.

INR, APTT, trombocyttal og fibrinogen bestilles efter den konkrete mistanke.

Vælg prøver med et formål

En struktureret blødningsanamnese kan suppleres med et bleeding assessment tool. Hos patienter uden relevant historie forudsiger rutinemæssige koagulationsprøver ikke sikkert operationsblødning. Finder man en mistanke, kan målrettede prøver og eventuelt specialudredning af vWF, faktorer eller trombocytfunktion ændre planen.

Von Willebrands sygdom kræver specifik udredning

Standard

For lidt eller dysfunktionel vWF giver især slimhindeblødning; vWF stabiliserer også faktor VIII.

Normal INR, APTT eller trombocyttal udelukker ikke sygdommen.

Mål både mængde og funktion

Ved relevant blødningsanamnese undersøges vWF-antigen, trombocytafhængig vWF-aktivitet og faktor VIII efter specialistens plan. Type 1 og 3 er kvantitative mangler, mens type 2 omfatter kvalitative varianter. vWF kan stige ved inflammation og stress, så prøver kan skulle gentages under stabile forhold.

Hæmofili og trombocytdefekt er forskellige fejl

Standard

Hæmofili A/B er faktor VIII/IX-mangel og giver især dybe blødninger.

En trombocytdefekt kan give slimhindeblødning trods normalt trombocyttal.

Lad fenotypen styre specialprøven

Ved mistanke om hæmofili undersøges faktoraktivitet, særligt VIII og IX; sværhedsgrad afhænger af restaktivitet. Ved trombocytopati kan adhæsion, aktivering eller aggregation være defekt. Glanzmann og Bernard-Soulier er mekanistiske eksempler, men hyppigere erhvervede årsager som trombocythæmmere skal også gennemgås.

Trombose

Risiko er ikke det samme som testindikation

Arterielle og venøse tromber har forskellig vægtning

Standard

Arterielle tromber er ofte trombocytdominerede; venøse er mere fibrin- og koagulationsdominerede.

Begge processer bruger både trombocytter og koagulationsfaktorer.

Forstå valg af antitrombotisk princip

Høj blodstrøm og karvægsskade ved en arteriel hændelse gør trombocytaktivering central. Stase og koagulationsaktivering er vigtige ved venøs tromboemboli. Derfor er trombocythæmmere og antikoagulantia ikke udskiftelige kategorier, selv om begge påvirker trombedannelse.

Venøs trombose opstår ofte ved flere samtidige risici

Standard

Stase, endotelskade og hyperkoagulabilitet organiserer risikofaktorerne.

Kirurgi, immobilisering, graviditet, østrogen og cancer kan være vigtigere end en arvelig variant.

Spørg efter den udløsende kontekst

En VTE skal vurderes som provokeret eller uprovokeret med blik for varige og forbigående faktorer. Immobilisering påvirker flow, kirurgi og kateter kan skade endotel, og graviditet, cancer eller østrogen kan øge koagulationsberedskabet. Denne årsagssortering er mere nyttig end at starte med et stort genetisk panel.

Trombofilitest skal kunne ændre en beslutning

Standard

Faktor V Leiden er hyppig; antitrombin-, protein C- og protein S-mangel er sjældnere, men kan være stærkere risikofaktorer.

Udredning er selektiv og skal planlægges i forhold til akut trombose og antikoagulerende behandling.

Test ikke alle med en blodprop

Dansk vejledning fraråder trombofiliudredning af uselekterede patienter med trombose. Den kan være relevant ved udvalgt ung eller recidiverende uprovokeret VTE, stærk familiehistorie eller når svaret kan påvirke rådgivning og behandling. Faktor V Leiden er den hyppigste arvelige variant i Danmark, men heterozygoti er ikke automatisk indikation for livslang antikoagulation.

Antifosfolipidsyndrom er erhvervet trombofili

Standard

Objektiviseret trombose eller relevant graviditetskomplikation skal ses sammen med persisterende antifosfolipidantistoffer.

Lupus antikoagulans kan forlænge APTT i laboratoriet, men tilstanden er klinisk forbundet med trombose.

Ét positivt antistof er ikke hele diagnosen

APS mistænkes ved relevante kliniske hændelser og undersøges med lupus antikoagulans, anticardiolipin og anti-beta-2-glykoprotein I. Antistofferne skal typisk påvises igen efter mindst 12 uger for at dokumentere persistens. Forbigående positivitet, især under akut sygdom, må ikke ukritisk omsættes til en permanent diagnose.

Akut

DIC og TTP skal skilles ad

DIC er systemisk koagulationsaktivering med forbrug

Standard

Sepsis, malignitet eller svær vævsskade kan udløse DIC med både mikrotromber og blødning.

Faldende trombocytter og fibrinogen, høj D-dimer og ofte forlænget PT/INR eller APTT passer med mønstret.

Find årsagen samtidig med prøvemønstret

DIC er en erhvervet proces, hvor koagulationen aktiveres systemisk, og trombocytter og faktorer forbruges. Klinikken kan spænde fra mikrovaskulær organskade til blødning fra indstikssteder. Serielle prøver er vigtigere end ét øjebliksbillede; fibrinogen kan være normalt tidligt, fordi det også er et akutfaseprotein. Det vigtigste behandlingsspor er den udløsende sygdom samt målrettet hæmostatisk støtte efter specialistvurdering.

TTP er trombotisk mikroangiopati, ikke klassisk forbrugskoagulopati

Standard

Alvorlig ADAMTS13-aktivitetsmangel giver vWF-rige mikrotromber, trombocytopeni og mikroangiopatisk hæmolyse.

Mistanke kræver akut hæmatologisk handling; svaret på ADAMTS13 må ikke forsinke behandling.

Genkend trombocytter plus hæmolyse

Kombinationen af trombocytopeni, skistocytter, høj LDH og lav haptoglobin bør rejse mistanke om TTP, særligt ved neurologisk eller kardial påvirkning. ADAMTS13-aktivitet under 10 % støtter diagnosen i den rette kontekst. Tag om muligt prøven før plasmaudskiftning; ved høj mistanke iværksættes akut specialiststyret behandling med plasmaudskiftning og immundæmpning uden at afvente resultatet.

Sammenlign DIC, TTP og isoleret trombocytopeni

Standard

DIC: udløsende alvorlig sygdom plus forbrugsmønster i koagulationsprøverne.

TTP: trombocytopeni og mikroangiopatisk hæmolyse med ofte normale koagulationstider.

Tre spørgsmål ved den akutte patient

Er der en udløsende sepsis, cancer eller større vævsskade? Ses skistocytter og hæmolyse? Er PT/INR, APTT og fibrinogen påvirket som ved koagulationsforbrug? Isoleret trombocytopeni med petekkier, men uden hæmolyse og organpåvirkning, peger i en anden retning, eksempelvis ITP. Ingen af mønstrene erstatter akut vurdering ved alvorlig sygdom.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

7 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK2 E25

Primær eller sekundær hæmostase?

Spørgsmål 1 af 7

x

Opgave 57 Hvilket udsagn beskriver bedst forskellen mellem primær og sekundær hæmostase?

Den primære hæmostase omfatter fibrindannelsen, mens den sekundære hæmostase er afhængig af trombocytadhæsionDen primære hæmostase initieres af trombocytadhæsion og von Willebrand-faktor, mens den sekundære hæmostase stabiliserer proppen via trombin-medieret fibrindannelseDen primære hæmostase er udelukkende afhængig af koagulationsfaktor VIIDen sekundære hæmostase er kendetegnet ved opløsning af koaglet via fibrinolyseDen primære hæmostase foregår kun i vener, mens den sekundære kun foregår i arterier

Kilde-ID: K2-E25-57