ProMedius Study

Kort fortalt

HIV og AIDS

Fra virus og smitte til diagnostik, antiretroviral behandling og de vigtigste komplikationer ved svær immundefekt.

Grundlag

Virus, immunforsvar og smitte

HIV svækker det CD4-styrede immunforsvar

Standard

HIV er et retrovirus, som blandt andet inficerer CD4-positive T-hjælperceller.

HIV-RNA beskriver virusreplikation; CD4-tal hjælper med at vurdere immundefekt.

Fra RNA til vedvarende infektion

Revers transkriptase omskriver virus-RNA til DNA, som integreres i værtscellen. Ubehandlet replikation og immunaktivering medfører gradvis CD4-cellepåvirkning. Faldende CD4-tal gør visse infektioner og maligniteter mere sandsynlige, men tallet alene er ikke en diagnose.

Smittevejen og viruskontrollen ændrer risikoen

Standard

HIV kan overføres seksuelt, via blod og fra mor til barn; almindelig hverdagskontakt smitter ikke.

Ved vedvarende HIV-RNA under 200 kopier/mL under ART sker ingen seksuel HIV-overførsel (U=U).

U=U har en præcis ramme

Blod, sæd, vaginalsekret og modermælk er relevante kropsvæsker; sved og spyt giver ikke praktisk smitterisiko i almindelig kontakt. Effektiv ART, som giver og fastholder virologisk suppression, forebygger seksuel HIV-smitte. U=U handler her om sex, ikke automatisk om amning eller deling af injektionsudstyr.

Diagnostik

Fang infektionen i tide

Akut HIV kan ligne mononukleose

Standard

Feber, udslæt, tonsillitis og lymfadenopati efter mulig eksposition bør rejse mistanke.

Fravær af symptomer udelukker ikke ny HIV-infektion.

Kobl tidslinje og symptomer

Primær infektion kan give et uspecifikt influenzalignende eller mononukleoselignende billede. Virusmængden er ofte høj, mens antistoffer endnu ikke nødvendigvis kan påvises. Spørg åbent til mulig seksuel eller blodbåren eksposition; et negativt tidligt antistofsvar afslutter ikke vurderingen.

Ubehandlet infektion kan være stille i årevis

Standard

Efter primær infektion følger ofte en lang fase uden tydelige symptomer.

AIDS betegner avanceret HIV med bestemte opportunistiske sygdomme eller svær immundefekt.

Langsom progression er ikke ufarlighed

Nogle har lymfadenopati, recidiverende infektioner eller ingen tydelige tegn, mens immundefekten udvikles. Uden behandling kan opportunistiske infektioner optræde efter meget forskellig tid. En symptomfri patient skal derfor ikke afvente sygdom før udredning eller ART.

Et negativt prøvesvar kan være taget for tidligt

Standard

Laboratoriebaseret HIV-antigen/antistof-test er førstevalg ved almindelig screening.

Ved mistanke om meget tidlig infektion kan HIV-RNA påvise virus før serokonversion.

Tæl fra ekspositionen

En venøs laboratorietest for antigen og antistof kan sædvanligvis påvise HIV efter cirka 18-45 dage; HIV-RNA/NAT kan typisk påvise infektion efter cirka 10-33 dage. Testtype og ekspositionstid bestemmer, om et negativt svar kræver gentagelse. En enkelt negativ test i vinduesperioden udelukker ikke infektion.

Indikatorsygdomme er muligheder for at teste

Standard

Uforklaret immundefekt eller relevant indikatorsygdom bør udløse HIV-overvejelse.

Sen diagnose giver større risiko for sygdom, også når ART senere virker.

Se mønstret før risikoprofilen

Tuberkulose, øsofageal candidiasis, PCP, visse andre opportunistiske infektioner og uforklaret vedvarende lymfadenopati kan pege mod uerkendt HIV. Nogle tilstande er AIDS-definerende; andre er blot grunde til at tilbyde test. En patient kan være sent diagnosticeret uden at passe ind i en stereotyp risikogruppe.

Behandling

Behandl og følg effekten

ART anbefales uanset CD4-tal

Standard

Behandling iværksættes snarest muligt efter bekræftet HIV-diagnose.

Målet er varig virologisk suppression, immunologisk bedring og forebyggelse af sygdom og seksuel smitte.

Ingen symptom- eller CD4-tærskel før start

Historiske behandlingsgrænser er forladt. Den indledende vurdering omfatter blandt andet HIV-RNA, CD4-tal, resistens, hepatitis B-status, nyrefunktion, øvrige sygdomme og mulige interaktioner. Udredningen planlægges, så relevant baseline vides, uden unødig forsinkelse af behandling.

ART blokerer flere trin i viruscyklus

Standard

NRTI hæmmer revers transkriptase; integrasehæmmere hæmmer integration.

Et effektivt regime er ofte integrasehæmmerbaseret, men ikke nødvendigvis tre aktive stoffer.

Tænk princip før præparatliste

Kombinationer med høj resistensbarriere foretrækkes typisk. Bictegravir eller dolutegravir sammen med passende NRTI kan være førstevalg for mange. Valget afhænger blandt andet af resistens, hepatitis B, nyrefunktion, graviditet, interaktioner og patientens behov. Det konkrete regime følger aktuel faglig vejledning.

HIV-RNA og CD4 fortæller forskellige historier

Standard

HIV-RNA viser, om behandlingen holder virus nede.

CD4-tal hjælper med at vurdere immunologisk restitution og risiko for opportunistisk sygdom.

Opfølgning er mere end ét tal

Efter ART-start følges virusmængden, bivirkninger, interaktioner og mulighed for at tage behandlingen stabilt. Manglende suppression kræver vurdering af adhærens, interaktioner og resistens frem for automatisk præparatskift. CD4-tal kan rette opmærksomheden mod profylakse og opportunistiske infektioner, mens det stiger gradvist.

Avanceret sygdom

Læs symptomet før CD4-tallet

PCP giver typisk respiratorisk sygdom ved lavt CD4

Standard

Pneumocystis jirovecii-pneumoni giver ofte tiltagende dyspnø, tør hoste, feber og hypoksi.

Risikoen stiger især ved CD4 under cirka 200 celler/µL.

Mistænk og undersøg parallelt

Hos en patient med fremskreden HIV og subakut dyspnø bør PCP være en vigtig differentialdiagnose. Billeddiagnostik kan vise bilaterale diffuse infiltrater; luftvejsmateriale undersøges målrettet. Bakteriel pneumoni og tuberkulose må ikke glemmes. Behandling og eventuel supplerende steroid ved betydelig hypoksi er specialiststyret.

Nyt synstab ved svært lavt CD4 kræver øjenvurdering

Standard

CMV-retinitis ses især ved udtalt immundefekt, ofte CD4 under cirka 50 celler/µL.

Sløret syn, floaters eller synsfeltsudfald kræver hurtig oftalmologisk vurdering.

Øjensymptomet lokaliserer problemet

CMV kan også give anden organsygdom, men nye synsgener ved avanceret HIV skal få retinitis højt på listen. Fundet vurderes ved øjenundersøgelse; HIV-RNA eller CD4 alene diagnosticerer ikke øjeninfektionen. Tidlig behandling er afgørende for at beskytte synet.

Fokale udfald og meningitis kræver forskellige spor

Standard

Cerebral toxoplasmose kan give fokale udfald og ringopladende læsioner ved avanceret HIV.

Kryptokok-meningitis og PML er andre vigtige, men mekanistisk forskellige diagnoser.

Lad syndromet styre første mistanke

Hovedpine og tegn på meningitis giver mistanke om cryptocokker, mens subakutte fokale neurologiske udfald kan pege mod cerebral toxoplasmose eller PML. Toxoplasmose skyldes ofte reaktivering af latent infektion; PML er knyttet til JC-virus. Billeddiagnostik, relevante mikrobiologiske prøver og akut specialistvurdering skal samles med klinikken.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

5 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK2 E21

Det ubehandlede forløb

Spørgsmål 1 af 5

x

Hvilket tidsinterval beskriver bedst perioden fra smittetidspunktet til udvikling af opportunistiske sygdomme i tilfælde af ubehandlet HIV-infektion?

Kilde-ID: K2-E21-32