ProMedius Study

Kort fortalt

Immuninkompetence hos hæmatologiske patienter

Fra barrierebrud, neutropeni og antistofmangel til opportunistiske infektioner, febril neutropeni og forskellen mellem profylakse, empirisk og målrettet behandling.

Værtsforsvar

Find den svigtende barriere

Start med at lokalisere immunbristen

Standard

Hud og slimhinder holder mikrober ude; neutrofile møder dem tidligt.

B- og T-celler giver specifikt forsvar og immunologisk hukommelse.

Tre svigt giver forskellige problemer

Et brud i hud eller mucosa giver mikrober adgang. Få eller dårligt fungerende neutrofile øger især risikoen for hurtigt udviklende bakterielle og invasive svampeinfektioner. Svækket lymfocyt- eller antistoffunktion ændrer blandt andet risikoen for virusreaktivering, Pneumocystis og infektioner med kapselbærende bakterier. Flere svigt kan optræde samtidig.

Sygdom og behandling svækker ofte hver sit led

Standard

AML og MDS kan give marvsvigt og neutropeni.

CLL, myelomatose og lymfom kan svække antistof- eller lymfocytforsvaret.

Læg behandlingen ovenpå

Kemoterapi kan give langvarig neutropeni og mucositis; stråling og immunsuppressiva kan svække andre forsvarsled. En patient med hæmatologisk sygdom er derfor ikke immuninkompetent på én standardmåde. Spørg konkret efter diagnose, seneste behandling, forventet nadir, steroidbehandling og eventuel transplantation.

Slimhinder og katetre er konkrete indgangsporte

Standard

Mucositis, sår og fissurer svækker barrieren mod egen flora.

Et centralt venekateter kan være infektionsfokus uden tydelige hudforandringer.

Undersøg det, der faktisk kan lække

Kemoterapi og stråling kan skade mund- og tarmslimhinde. Katetre kan give hudflora adgang til blodbanen. Se efter mundsår, hudlæsioner, perianale gener og kateterforandringer, men fravær af rødme over et kateter udelukker ikke kateterrelateret infektion.

Infektionsmønstre

Forudse uden at låse diagnosen

Bakterier fra tarm og hud er centrale i den akutte fase

Standard

Tarmflora og hudflora kan give bakteriæmi, især ved neutropeni og barrierebrud.

En lille hudforandring kan være vigtig hos en svært neutropen patient.

Lad ikke et beskedent fund berolige

Forelæsningen fremhæver gramnegative bakterier, stafylokokker og kateterfokus. Vurder hud og slimhinder systematisk. En øm, hurtigt skiftende hudlæsion kan kræve akut fokusvurdering, også selv om patienten først virker relativt upåvirket. De høje mortalitetsprocenter på slides er historiske og bruges ikke som individuelle risikotal.

Lymfocyt- og antistofsvigt giver et andet mønster

Standard

T-cellepåvirkning øger risikoen for visse virus, Pneumocystis og andre opportunister.

Lavt IgG kan øge risikoen for gentagne bakterielle infektioner.

Skeln mekanismerne

CLL og myelomatose kan ledsages af hypogammaglobulinæmi. Immunsuppression kan samtidig nedsætte T-celleforsvaret og give reaktivering af latente virus. Ved recidiverende eller alvorlige infektioner kan immunglobulinsubstitution overvejes efter specialistvurdering; lavt IgG alene betyder ikke automatisk fast behandling.

Langvarig neutropeni udvider mikrobelisten

Standard

Ved langvarig dyb neutropeni skal invasiv skimmelsvamp tænkes med.

CMV, HSV og andre virus afhænger især af den konkrete immunbrist og behandling.

Opdel risikoen frem for at remse mikrober op

Candida og Aspergillus nævnes i forelæsningen som relevante svampe. Ved vedvarende feber eller respiratoriske fund kan ny billeddiagnostik og svampediagnostik blive nødvendig. Virusreaktivering kræver en anden diagnostik og en anden behandling end bakteriel febril neutropeni; det er ikke grund til at undlade den første empiriske antibakterielle indsats.

Aspleni giver særlig risiko for kapselbærende bakterier

Standard

Manglende miltfunktion øger risikoen for hurtigt alvorlig infektion, især med pneumokokker.

Vaccination og en individuel plan for feber er centrale forebyggelsestiltag.

En særskilt risikoprofil

Aspleni er ikke neutropeni. Problemet er især nedsat håndtering af kapselbærende bakterier. Vaccinationsstatus, skriftlig feberplan og information om hurtig lægekontakt er derfor vigtige. Forelæsningens faste femårsinterval for pneumokokrevaccination bør ikke kopieres; vaccinevalg og intervaller følger aktuelle nationale anbefalinger.

Febril neutropeni

Handl før fokus er sikkert

Febril neutropeni er en alarmdiagnose

Standard

En enkelt temperatur over 38,3 °C sammen med neutrofile under 0,5 mia/L er den klassiske eksamensdefinition.

Klinisk mistanke kan kræve handling også ved lavere temperatur eller endnu ikke kendt neutrofiltal.

Definitionen må ikke forsinke patienten

Forelæsningen og en eksisterende eksamensopgave bruger den klassiske grænse. I praksis tæller også vedvarende feber, forventet fald i neutrofile og påvirket almen tilstand efter lokal instruks. Steroider kan sløre feber. Patienten skal vide, hvordan afdelingen kontaktes ved feber eller ny utilpashed.

Vurder patienten og tag prøver uden at vente med behandling

Standard

Prioritér ABC/vitalparametre, blodtal og målrettet fokusundersøgelse.

Tag bloddyrkninger før antibiotika, hvis det kan ske uden væsentlig forsinkelse.

Akut parallelproces

Vurder cirkulation, respiration og bevidsthed samt hud, mund, lunger, abdomen og kateter. Tag bloddyrkninger perifert og fra eventuelt centralt kateter efter lokal procedure; suppler med urin, luftvejsprøver eller vævsprøver, når fundene taler for det. Opstart af empirisk intravenøs antibakteriel behandling må ikke afvente, at fokus findes.

Empirisk behandling er bred, men ikke blind

Standard

Dæk relevante bakterier hurtigt ved højrisiko-febril neutropeni.

Valget afhænger af klinisk sværhedsgrad, tidligere resistens og lokal antibiotikapolitik.

Brug lokale data

Forelæsningen viser et bestemt kombinationsregime i sin case. Det er ikke en universel førstevalgskur. Empirisk behandling vælges efter patientens stabilitet, tidligere kolonisation eller infektion, aktuelle profylakse, allergi og lokale resistensmønstre. Behandlingen justeres, når mikrobiologi og klinisk udvikling giver et bedre svar.

Videre plan

Revurder og forebyg

Vedvarende feber kræver ny vurdering, ikke automatisk mere medicin

Standard

Gentag klinisk fokusjagt, dyrkninger og vurdering af kateter, lunger og hud.

Langvarig neutropeni og ny infiltratmistanke kan udløse svampeudredning.

Spørg hvad der har ændret sig

Se på vitalparametre, nye symptomer, dyrkningssvar og behandlingsrespons. Ved fortsat feber eller forværring må man overveje resistens, uopdaget fokus, invasiv svamp eller ikke-infektiøse årsager. Billeddiagnostik og eventuel bronkoskopi eller vævsprøve vælges efter fund og risiko. En fast 3-4-døgnsventetid fra forelæsningen er ikke en regel for den ustabile patient.

Fire strategier, fire forskellige tidspunkter

Standard

Profylakse gives før infektion hos udvalgte risikopatienter.

Præemptiv, empirisk og målrettet behandling bygger på stigende konkret mistanke.

Skeln hensigten

Profylakse afhænger af forventet immunbrist og kan omfatte udvalgt antiviral, svampe- eller antibakteriel forebyggelse. Præemptiv behandling styres af tidlige fund hos en risikopatient. Empirisk behandling startes ved en klinisk mistanke, før agens er kendt. Målrettet behandling følger sandsynligt eller påvist agens og følsomhed.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

1 opgave i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK2 E22

Definition af neutropen feber

Spørgsmål 1 af 1

x

Opgave 43 Hvordan defineres neutropen feber:

Temperatur > 38° og neutrofilocytter < 1,0 mia/lTemperatur > 38,3° og neutrofilocytter < 0,5 mia/LTemperatur = 37,9° igennem 2 timer og neutrofilocytter < 0,5 mia/lTemperatur > 38,3°, neutrofilocytter < 1,0 mia/lTemperatur = 37,9° igennem 2 timer og neutrofilocytter < 1,0 mia/l

Kilde-ID: K2-E22-43