Bevægeapparatet og bloddannende organer · K2 · Udgave 1
Et nyt hævet led kan være inficeret nu eller reagere på en tidligere infektion. Den forskel styrer både tempo, prøver og behandling.
Test førstKort fortalt
Septisk artrit kræver hurtig prøvetagning og behandling. Reaktiv artrit kommer efter en infektion og behandles som udgangspunkt antiinflammatorisk. Lær at skelne de to spor uden at lade et negativt Gram-præparat, en negativ dyrkning eller et klassisk ledmønster afgøre sagen alene.
Akut led
Septisk artrit er en tidskritisk forklaring på et nyt, smertefuldt og hævet led.
Fravær af høj feber udelukker ikke infektion, især ikke hos immunsupprimerede.
Undersøg almentilstand, vitalparametre, hud, sår og smerter ved passiv bevægelse. Et enkelt stort hævet led er typisk, men flere led kan være ramt. Kendt reumatoid artrit eller krystalgigt må ikke gøre en ny hævelse til et automatisk sygdomsudbrud.
Ledprotese, immundæmpning, nyligt indgreb og hudinfektion øger mistanken om ledinfektion.
Risikofaktorer ændrer sandsynlighed; deres fravær giver ikke frikendelse.
Spørg til protese, injektion eller operation, hudsår, nylig infektion, diabetes, RA og immundæmpende medicin. Se efter fokus, hvorfra bakterier kan være spredt via blod eller direkte ind i leddet. Notér antibiotika allerede givet, før prøverne blev taget.
Send ledvæske til mikrobiologi, celletal med differentialtælling og krystaller.
Tag blodkulturer ved feber eller mistanke om bakteriæmi.
Ved mistanke om septisk artrit bør ledvæske aspireres snarest. Send materiale til dyrkning og Gram-farvning, leukocyttal/neutrofilandel samt krystalmikroskopi. Hos en stabil patient tages ledvæske og relevante blodkulturer før empirisk antibiotika, hvis det kan ske uden væsentlig forsinkelse.
Neutrofilrig ledvæske er forenelig med septisk artrit, men også med krystalartrit.
Negativ Gram-farvning eller dyrkning udelukker ikke en ledinfektion.
Et celletal over 50.000/µl øger mistanken i et naturligt led, men lavere værdier forekommer ved infektion. Gram-farvning kan hurtigt påvise bakterier, men et negativt svar er ikke følsomt nok til at frikende leddet. Krystaller kan være til stede samtidig med infektion.
Ny smerte og hævelse i et proteseled kræver hurtig ortopædkirurgisk vurdering.
Regler og celletærskler for naturlige led kan ikke ukritisk bruges på proteser.
Hos en febril patient med RA, knæprotese og markant neutrofil ledvæske skal periprostetisk infektion fortsat vurderes, selv hvis første Gram-præparat og dyrkning er negative. Oplys ortopædkirurg og mikrobiolog om forudgående antibiotika. Planen for nye prøver, kirurgi og antibiotika er specialiseret.
Septisk artrit
Hæmatogen spredning er vigtig; direkte inokulation og spredning fra nærliggende væv forekommer også.
Et synligt sår er ikke et krav for septisk artrit.
Undersøg hud, sår, nylige procedurer og tegn på anden infektion. Bakteriæmi kan så leddet uden lokal hudlæsion, mens ledinjektion, kirurgi eller penetrerende skade kan introducere bakterier direkte. Fokusopsporing må køre parallelt med, ikke før, akut ledpunktur og behandling.
Staphylococcus aureus er en hyppig årsag til bakteriel artrit hos voksne.
Alder, immunsuppression, seksualanamnese og ekspositioner påvirker valg af prøver og empirisk dækning.
Stafylokokker og streptokokker er centrale ved akut septisk artrit. Gonokokker, gramnegative bakterier og mykobakterier kan være relevante i særlige kliniske sammenhænge. Prøvesvar og lokale resistensforhold skal justere den empiriske plan.
Når prøver er sikret, startes relevant empirisk antibiotika uden unødig forsinkelse.
Det inficerede led skal dræneres og eventuelt skylles kirurgisk.
Antibiotika dækker mistænkte bakterier og justeres efter dyrkning og resistens; aspiration eller kirurgisk drænage fjerner infektiøst materiale. Ortopædkirurgisk og mikrobiologisk samarbejde er centralt. Ved sepsis går akut stabilisering forud for den ideelle prøverækkefølge.
Ved fortsat eller ny ledvæske efter septisk artrit skal persisterende infektion overvejes.
Giv ikke steroid i et led, hvor infektion endnu ikke er afklaret.
Smerter og stivhed kan være senfølger, men en ny ansamling er en aktiv problemstilling. Vurdér patient, led og inflammationsmarkører igen, og overvej ny punktur med mikrobiologi. Fravær af feber ved kontrol er ikke nok til at afvise recidiv.
Reaktiv artrit
Ledsygdommen begynder typisk uger efter en gastrointestinal eller urogenital infektion.
Den klassiske reaktive artrit er ikke det samme som aktiv bakteriel infektion i leddet.
Campylobacter, Salmonella, Shigella og Yersinia kan være udløsere efter tarminfektion; Chlamydia trachomatis efter urogenital infektion. Den udløsende sygdom kan allerede være aftaget, når artritten debuterer. En pågående infektion skal dog stadig påvises og behandles for sig.
Reaktiv artrit rammer ofte få led asymmetrisk i underekstremiteterne.
Entesit, daktylit, øjen- og urogenitale symptomer kan høre med.
Spørg til hælsmerter, diffus hævelse af en finger eller tå, uretrit og rødt øje. Undersøg hud og slimhinder, når det passer til forløbet. Kombinationen af nylig infektion, perifert ledmønster og ekstraartikulære tegn støtter mistanken, men er ikke en diagnostisk genvej.
Pågående uretrit eller anden infektion undersøges målrettet.
Akut monoartrit med infektionsmistanke kræver stadig ledpunktur, også hvis reaktiv artrit er mulig.
Ledvæske hjælper med at afklare, om der er bakterier eller krystaller i leddet. NAAT for klamydia/gonoré eller undersøgelser efter gastrointestinal sygdom kan være relevante afhængigt af symptomer og eksposition. CRP og HLA-B27 kan støtte vurderingen, men kan ikke alene klassificere sygdommen.
NSAID er et almindeligt førstevalg mod reaktiv ledinflammation, hvis patienten tåler det.
Antibiotika gives ved påvist eller stærkt mistænkt aktiv bakteriel infektion, ikke automatisk for artritten alene.
Tilpas antiinflammatorisk behandling til nyre-, mave- og kardiovaskulær risiko. Lokale steroidinjektioner kan overvejes efter infektionsafklaring. Bevægelse og fysioterapi hjælper funktion, når den akutte smerte tillader det. Ved vedvarende artrit er reumatologisk revurdering relevant.
Særlige infektioner
Dissemineret gonokokinfektion kan give tenosynovitis, hudpustler, ledsmerter eller purulent artrit.
Genitale symptomer kan mangle; tag prøver fra relevante eksponerede steder.
Migrerende ledsmerter, seneskedebetændelse og få pustuløse hudlæsioner giver mistanke om dissemineret gonokokinfektion. Undersøg relevante urogenitale og ekstragenitale steder med NAAT og dyrkning samt disseminerede foci efter klinikken. Purulent ledinfektion kræver akut behandling og relevant specialistvurdering.
Borreliaartrit kan opstå måneder efter flåtbåren infektion og rammer typisk et eller få store led.
Serologi er første diagnostiske spor ved relevant mistanke; et husket flåtbid er ikke nødvendigt.
Et markant hævet knæ kan passe med borreliaartrit, men akut septisk artrit skal vurderes, hvis patienten er febril, stærkt smertepåvirket eller diagnosen er usikker. Spørg til eksposition og tidligere erythema migrans. Bekræft mistanken med valideret antistofundersøgelse i relevant klinisk kontekst.
Mykobakteriel artrit kan give langsomt udviklet hævelse af et stort led.
Virusartrit er oftere akut polyartikulær og kan ledsages af feber eller udslæt.
Tænk på tuberkulose ved langvarig, uforklaret monoartrit og relevante epidemiologiske eller immunsuppressive forhold; almindelig bakteriedyrkning er ikke tilstrækkelig til at afklare det. Ved akut symmetrisk småledspolyartrit med udslæt kan blandt andet parvovirus B19 eller hepatitis være relevant.
MCQouture
4 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K2-E25-22
Afventer faglig gennemgang.