Bevægeapparatet og bloddannende organer · K2 · Udgave 1
Hæmatologisk udredning begynder med et mønster i blodtallene. Hvilken cellelinje afviger, og er cellerne modne? Svaret afgør, hvilken prøve der bringer dig tættere på en diagnose.
Test førstKort fortalt
Brug hæmogram, differentialtælling og retikulocytter til at formulere en hypotese. Vælg derefter blodudstrygning, flowcytometri, knoglemarv eller lymfeknudevæv efter det spørgsmål, der skal besvares.
Første sortering
Myeloid og lymfoid udvikling udgår fra hæmatopoietiske stamceller.
En blodtalsafvigelse kan skyldes dannelse i marven, tab eller destruktion udenfor marven.
Erytrocytter transporterer ilt, trombocytter medvirker til hæmostase, og leukocytterne omfatter bl.a. granulocytter og lymfocytter. Spørg ved hver afvigelse, om marven producerer for lidt eller for meget, og om cellerne forsvinder hurtigere end de kan erstattes.
Isoleret anæmi, trombocytopeni eller leukocytforandring peger ikke samme sted hen som pancytopeni.
To eller tre påvirkede cellelinjer øger mistanken om et fælles problem i marven.
Lavt Hb kan skyldes jernmangel, blødning eller hæmolyse uden primær marvsygdom. Når både Hb, neutrofile og trombocytter falder, skal også marvsvigt, infiltration, mangeltilstand og lægemiddelpåvirkning overvejes. Mønstret er et udgangspunkt, ikke en diagnose.
Cytose betyder for mange celler, cytopeni for få. Differentialtællingen viser, hvilke celler det drejer sig om.
Blaster i blodet skal vurderes anderledes end en overvægt af modne celler.
Mange modne granulocytter, mange modne lymfocytter, blaster og mangel på en eller flere cellelinjer er forskellige udredningsspor. En samlet leukocytværdi skjuler denne forskel. Spørg derfor: hvilken linje, hvor mange, og hvor modne?
Benigne blodsygdomme omfatter bl.a. mangeltilstande og immuntrombocytopeni.
Leukæmier, lymfomer og myelomatose er maligne, men har meget forskellige forløb.
En svær benign cytopeni kan kræve akut behandling. En kronisk malign sygdom kan opdages tilfældigt hos en upåvirket patient. Beskriv derfor først fund, symptomer og hast, og brug derefter klassifikationen til at målrette den videre undersøgelse.
Patient og blodprøver
Anæmi kan give træthed og dyspnø, trombocytopeni blødning, neutropeni infektion.
Debut, varighed, vægttab og nattesved hjælper med at prioritere udredningen.
Spørg til tiltagende trætbarhed, funktionsdyspnø, feber, infektioner, blå mærker, slimhindeblødning, knoglesmerter og konstitutionelle symptomer. Gennemgå medicin og tidligere kemoterapi eller strålebehandling. Familiehistorie og relevante ekspositioner kan ændre mistanken.
Undersøg hud og slimhinder for petekkier, ekkymoser og infektionstegn.
Palpér lymfeknuder samt milt og lever, når mistanken tilsiger det.
Generaliseret, uøm lymfadenopati kan føre til vævsdiagnostik. Splenomegali sammen med afvigende blodtal kan pege mod en proliferativ eller infiltrativ proces. Mundslimhinden kan vise blødning eller infektion hos en patient med cytopenier.
Hb, leukocytter og trombocytter viser omfanget; differentialtællingen viser leukocytmønstret.
Se på absolutte celletal og ikke kun procenter.
Neutrofili, lymfocytose og cirkulerende blaster giver forskellige hypoteser. Ved leukopeni er det absolutte neutrofiltal klinisk vigtigere end leukocyttallet alene for infektionsrisikoen. Sammenlign om muligt med tidligere prøver og det aktuelle kliniske billede.
Ved anæmi tyder lav retikulocytproduktion på utilstrækkelig dannelse.
En passende stigning kan ses efter blodtab eller ved hæmolyse, når marven kan reagere.
MCV beskriver erytrocytternes størrelse og styrer den første anæmidifferentialdiagnose. Retikulocytter viser produktionssvaret. Ferritin og jernstatus, B12 og folat, nyrefunktion eller hæmolyseprøver vælges ud fra mønsteret, ikke som en ukritisk samlet pakke.
Diagnostisk materiale
Morfologi kan afsløre blaster, atypiske lymfocytter eller tegn på dysplasi.
Fundet rettes mod det næste diagnostiske spørgsmål, men klassificerer sjældent sygdommen alene.
Udstrygningen supplerer differentialtællingen med størrelse, kerneform og modningsgrad. Blaster ved mistanke om akut leukæmi kræver hurtig hæmatologisk vurdering. Morfologi kan også give spor om hæmolyse eller reaktiv infektion, men diagnosen afhænger af øvrige prøver.
Aspirat giver celler til morfologi, flow og genetik.
Biopsi viser bl.a. cellularitet, infiltration og fibrose.
Ved uforklaret bi- eller pancytopeni og mistanke om leukæmi eller marvsvigt kan marvundersøgelse afklare, hvad der sker i produktionen. Aspirat og biopsi supplerer hinanden. En hypocellulær, fedtrig marv ved pancytopeni peger i en anden retning end en blastdomineret marv.
En lymfeknudeprøve kan vise arkitektur og cellefordeling, som blodprøver ikke kan.
Prøvetype og håndtering bør aftales med den udredende afdeling.
Ved mistanke om lymfom kan excisionsbiopsi være førstevalg, når den er praktisk og forsvarlig. Grovnålsbiopsi kan være relevant, hvis kirurgi indebærer større risiko eller knuden er utilgængelig. Histologi kombineres efter behov med immunhistokemi og genetiske analyser.
Markørkombinationer hjælper med at bestemme cellelinje, modning og klonalitet.
Ingen enkelt CD-markør er en diagnose.
CD19 er en B-cellemarkør, CD3 peger mod T-celler, og CD13, CD33 eller myeloperoxidase kan støtte myeloid linje. CD34 kan ses på umodne celler. En hel markørprofil sammenholdes med morfologi og klinik. Ved vedvarende markant lymfocytose kan flow af perifert blod være den afgørende første specialundersøgelse.
Næste beslutning
Karyotype ser større kromosomforandringer; FISH undersøger udvalgte ændringer.
PCR og NGS kan påvise specifikke sekvenser eller varianter, når mistanken og prøven passer.
Kromosomundersøgelse, FISH og molekylær analyse bruges til klassifikation, prognose og valg af behandling. En rettet FISH kan påvise en bestemt rearrangering, mens sekventering kan kortlægge relevante genvarianter. Metoderne erstatter ikke hinanden eller den morfologiske diagnose.
Serum-M-komponent og frie lette kæder kan være relevante ved mistanke om plasmacellesygdom.
M-komponent er et fund, ikke automatisk myelomatose.
Resultatet tolkes sammen med Hb, nyrefunktion, calcium, knoglesymptomer og eventuelle marvfund. En M-komponent kan forekomme ved MGUS, myelomatose eller andre lymfoplasmacytiske tilstande. Frie lette kæder hjælper med at karakterisere en mulig monoklonal produktion.
Ultralyd og CT kan vise knuder og organforstørrelse; PET/CT kan vise metabolisk aktivitet.
Valget afhænger af den formodede sygdom og formålet med undersøgelsen.
Ved lymfommistanke kan billeddiagnostik bruges til udbredelse og valg af biopseringssted. Ved knoglesymptomer og mistanke om plasmacellesygdom vælges en anden strategi. En FDG-positiv knude er ikke i sig selv lymfom, og en normal CT afkræfter ikke en marvsygdom.
Klinisk påvirkning, infektion eller slimhindeblødning ændrer prioriteten med det samme.
Ved mistanke om akut leukæmi skal hæmatologisk afdeling kontaktes hurtigt.
Cirkulerende blaster eller uforklaret bi- eller pancytopeni sammen med mistænkelige symptomer kræver fremskyndet vurdering. Den henvisende læge tager relevante blodprøver og kontakter vagthavende hæmatolog ved mistanke om akut leukæmi. Hæmatologien planlægger marvprøve og videre klassifikation.
MCQouture
3 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K2-F21-59
Afventer faglig gennemgang.