ProMedius Study

Kort fortalt

Kemoterapi og understøttende behandling

Fra cellecyklus og resistens til cytostatika, antiemetika, endokrin og målrettet behandling samt immunterapi.

Strategi

Hvorfor og hvordan behandles?

Start med målet, ikke med præparatet

Standard

Kurativ behandling søger helbredelse; palliativ behandling søger symptomkontrol og/eller længere levetid.

Adjuverende behandling gives efter lokal behandling; neoadjuverende gives før.

Lokal og systemisk behandling løser forskellige opgaver

Kirurgi og strålebehandling retter sig mod et afgrænset område. Systemisk lægemiddelbehandling kan nå sygdom uden for det synlige tumorområde. Ved kurativt sigte kan bevarelse af planlagt dosisintensitet være vigtig; ved palliativt sigte vejes effekt og toksicitet tæt mod patientens mål og livskvalitet.

Cellecyklus forklarer både virkning og pauser

Standard

Nogle stoffer virker især i S- eller M-fase; andre er ikke bundet til én fase.

Behandling gives ofte i kure, så normalt væv kan restituere mellem eksponeringerne.

Et øjebliksbillede rammer ikke alle celler

Antimetabolitter griber typisk ind i DNA-syntese, mens vincaalkaloider og taxaner rammer mikrotubuli under mitosen. Tumorceller deler sig ikke synkront, og normalt hurtigt prolifererende væv som knoglemarv og slimhinder rammes også. Gentagne kure og kombinationer kan øge effekten, men øger samtidig toksicitetsbyrden.

Resistens kan opstå før eller under behandlingen

Standard

En tumor er ikke én ensartet cellepopulation.

Nedsat optagelse, øget efflux, ændret target og bedre DNA-reparation kan mindske lægemiddeleffekt.

P-glykoprotein er ét konkret eksempel

P-glykoprotein er en transportør, som kan pumpe visse lægemidler ud af cellen og sænke den intracellulære koncentration. Andre tumorer bliver resistente ved ændringer i målmolekylet eller alternative signalveje. Et første respons udelukker derfor ikke senere progression.

Cytostatika

Angrebspunktet forklarer bivirkningen

Alkylerende stoffer og platinforbindelser skader DNA på forskellig vis

Standard

Cyclophosphamid kan danne kovalente DNA-skader; cisplatin danner platin-DNA-krydsbindinger.

Cisplatin forbindes især med nyre- og høreskade; oxaliplatin med kuldeudløst neuropati.

Samme slutpunkt, ikke samme kemiske klasse

Både alkylerende midler og platinforbindelser kan hæmme DNA-funktion og føre til celledød. Platinforbindelser kaldes derfor undertiden alkylerende-lignende, men tilfører ikke alkylgrupper. Cisplatin kræver opmærksomhed på nyrefunktion, væskebalance og hørelse; carboplatin har en anden toksicitetsprofil med mere myelosuppression.

Antimetabolitter forstyrrer DNA-syntesen

Standard

Methotrexat er en folatantagonist; fluoropyrimidiner som 5-FU rammer nukleotidomsætningen.

Nedsat DPD-aktivitet øger risikoen for alvorlig fluoropyrimidin-toksicitet.

S-fasen er den nyttige hovedregel

Antimetabolitter efterligner eller blokerer byggesten til nukleinsyrer og rammer især celler, der syntetiserer DNA. Methotrexat bruges i visse kræftregimer og i lavere doser ved inflammatorisk sygdom. 5-FU og capecitabin kan give stomatitis, diarré og myelosuppression; de er ikke »skånsomme for tarmen«.

Mikrotubuli er fælles target for vincaalkaloider og taxaner

Standard

Vincaalkaloider hæmmer mikrotubuli-opbygning; taxaner stabiliserer mikrotubuli.

Begge kan give perifer neuropati, men bivirkningsmønstret er ikke identisk.

Mitose kræver et fungerende tentrådsapparat

Vincristin og beslægtede vincaalkaloider samt paclitaxel og andre taxaner forstyrrer mikrotubulis dynamik, så cellen ikke kan gennemføre normal mitose. Vincristin giver også autonom neuropati med obstipation; taxaner kan give sensorisk neuropati. Neuropati kan vare længe og er ikke automatisk reversibel.

Antracykliner giver DNA-skade og kræver blik for hjertet

Standard

Doxorubicin og epirubicin påvirker blandt andet topoisomerase II og DNA.

Kumulativ hjerteskade er en vigtig begrænsning ved antracyklinbehandling.

Et klasseeksempel med organovervågning

Topoisomerase II hjælper med at håndtere DNA-strengbrud; antracykliner kan fastholde DNA-skade og bidrage til celledød. Behandlingen kan også påvirke myokardiet. Derfor indgår tidligere antracyklineksponering, hjertesygdom og relevant hjertefunktion i planlægning og opfølgning.

Understøttende behandling

Forebyg det forventelige, reagér på det farlige

Toksicitet viser sig på forskellige tidspunkter

Standard

Kvalme, slimhindegener og knoglemarvspåvirkning kan komme tidligt; organ- og senfølger kan komme senere.

Tidsforløb og præparatklasse hjælper med at finde årsagen.

Sortér før du handler

Under infusion kan overfølsomhed eller ekstravasation kræve øjeblikkelig indsats. Efter en kur kan mucositis, diarré og cytopenier begrænse fortsat behandling. Hos en patient med feber og mulig neutropeni er infektion en akut differentialdiagnose; symptomer må ikke blot tilskrives forventelig »kemotræthed«.

Kvalme bør forebygges efter emetogen risiko

Standard

Vælg profylakse efter det planlagte regimens risiko for kvalme og opkastning.

5-HT3- og NK1-antagonister, dexamethason og olanzapin virker via forskellige mekanismer.

Forebyggelse begynder før kuren

Ved høj emetogen risiko kombineres typisk midler mod flere signalveje. 5-HT3-antagonister dæmper serotoninmedieret kvalme, NK1-antagonister blokerer substans P-signalering, og dexamethason indgår ofte som støtte. Olanzapin kan tilføjes efter aktuel risikovurdering. Akut og forsinket kvalme kræver ikke nødvendigvis samme plan.

Feber under neutropeni er akut

Standard

Myelosuppression øger infektionsrisikoen, ofte uden tydelige lokale tegn.

Feber under eller efter myelosuppressiv behandling kræver hurtig klinisk vurdering.

Forebyggelse og akut handling er forskellige beslutninger

Risikoen for febril neutropeni afhænger af regime og patient. G-CSF kan bruges profylaktisk ved tilstrækkelig høj risiko eller særlige risikofaktorer, men er ikke rutine til alle. Når en patient allerede har feber og mulig neutropeni, er det en akut situation med behov for hurtig udredning og empirisk antimikrobiel behandling efter lokal instruks.

Afsluttet behandling er ikke afsluttet toksicitet

Standard

Neuropati, infertilitet, hjertepåvirkning og sekundær malignitet kan vise sig sent.

Spørg aktivt til funktion og livskvalitet efter behandlingen.

Knyt risikoen til eksponeringen

Taxaner og platinforbindelser kan efterlade neuropati; antracykliner kan påvirke hjertet. Alkylerende behandling kan øge risiko for infertilitet og senere myeloid neoplasi. Træthed, søvn- og kognitive vanskeligheder er også relevante, men skyldes ikke automatisk ét bestemt lægemiddel.

Andre behandlingsformer

Hormon, target og immunforsvar

Endokrin behandling kræver hormonfølsom sygdom

Standard

Tamoxifen modulerer østrogenreceptoren; aromatasehæmmere sænker østrogenproduktionen.

Hormonreceptorstatus og menopausestatus styrer valget ved brystkræft.

Brems vækstsignalet frem for celledelingen direkte

Østrogenreceptoren er en intracellulær/nukleær receptor, som påvirker transskription. Tamoxifen er en selektiv østrogenreceptormodulator. Aromatasehæmmere som letrozol har en anden mekanisme og bruges især efter menopausen eller sammen med ovariesuppression, ikke generelt alene før menopausen.

Målrettet behandling retter sig mod et biologisk angrebspunkt

Standard

Imatinib hæmmer BCR::ABL1-kinase ved CML.

Bevacizumab binder VEGF; det kræver ikke, at alle behandlede tumorer har den samme mutation.

To eksempler, to slags mål

BCR::ABL1 er en specifik drivende fusion, som kan begrunde tyrosinkinasehæmning. VEGF er derimod et signal for karnydannelse, som bevacizumab kan neutralisere. En målrettet behandling kan være en tablet eller et antistof og kan kombineres med cytostatika, når indikationen tilsiger det.

Checkpoint-hæmning aktiverer immunresponset

Standard

PD-1/PD-L1-hæmning kan ophæve et bremsende signal på T-celler.

Bivirkninger kan ligne autoimmun inflammation i flere organer.

En anden toksicitetslogik end klassisk kemoterapi

Checkpoint-hæmmere påvirker immunforsvarets regulering frem for direkte at skade DNA i hurtigt delende celler. Diarré/colitis, hepatitis, pneumonitis og endokrin dysfunktion er vigtige mønstre. Nye symptomer under eller efter behandlingen skal vurderes som mulig immunmedieret toksicitet, men infektion og progression skal også overvejes.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

5 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK2 E23

Lægemiddelklasse og cellecyklus

Spørgsmål 1 af 5

x

Opgave 5 Hvilket udsagn vedrørende kræftbehandling er korrekt?

Cyklus-specifikke cytostatika rammer celler i G.0 fasenMethotrexat er en antimetabolit som blandt andet bruges til behandling af lymfomerNeuropati fremkaldt af paclitaxel (antimitotikum) er reversibelSederende antihistaminer (fx promethazin) er førstevalg til behandling af kemoterapi- induceret kvalme og opkastningLetrozol (selektiv aromatasehæmmer) anvendes til behandling af præmenopausale kvinder med østrogenreceptor positiv brystkræft

Kilde-ID: K2-E23-05