Bevægeapparatet og bloddannende organer · K2 · Udgave 1
Valget af fiksation begynder med frakturens form og bløddelenes tilstand. Stabilitet skal give knoglen mulighed for at hele, ikke blot få røntgenbilledet til at se pænt ud.
Test førstKort fortalt
Fra første undersøgelse og præcis frakturbeskrivelse til primær heling, callus og de mekaniske principper bag gips, skruer, skinner og marvsøm.
Første blik
Traumemekanisme og energi siger noget om risikoen for ledsagende skade.
Dokumentér hud, puls, sensibilitet og motorik før og efter reposition.
Vurder deformitet, hævelse, misfarvning, fokal ømhed og åbne sår. Undersøg distal cirkulation og nervefunktion systematisk; smerte alene forklarer ikke et nyt udfald. Ved større traume kommer den samlede akutte vurdering før den detaljerede ekstremitetsbeskrivelse.
Røntgen i mindst to vinkelrette planer beskriver frakturens placering og stilling.
Medtag nærliggende led, når skaden kan strække sig dertil.
Angiv knogle og niveau, frakturlinje, antal fragmenter og eventuel ledinvolvering. Beskriv det distale fragments vinkling, forskydning og forkortning i forhold til det proximale. Et enkelt projektion kan skjule forskydning i det andet plan.
En simpel fraktur har én hovedlinje; flerfragmentære brud har en frakturzone.
Ved ledbrud er ledfladens kongruens et særskilt mål.
Tvær, skrå og spiralformet beskriver simple linjer. Ved komminution kan det være skadeligt at frilægge hvert mellemfragment for at få et perfekt billede. Målet er ofte at genskabe længde, akse og rotation af hovedfragmenterne, mens blodforsyningen til frakturzonen bevares.
Biologi
Inflammation starter helingen; efterfølgende knogle dannes og remodelleres.
For meget bevægelse eller devitaliseret væv kan forsinke sammenvoksning.
Bløddelsskade, periostal blodforsyning, patientfaktorer og operationens vævspåvirkning bestemmer det biologiske udgangspunkt. Fiksationen bestemmer bevægelsen i frakturspalten. Stabilitet alene kan ikke kompensere for ødelagt blodforsyning, og god biologi kan ikke bære ubegrænset mekanisk belastning.
Interfragmentær kompression begrænser bevægelse i en simpel frakturlinje.
Primær heling kan ske uden synlig callusbro.
Lagskrue eller kompressionsskinne kan presse passende fragmenter sammen og skabe absolut stabilitet. Det er særligt relevant, når præcis rekonstruktion er nødvendig, eksempelvis i dele af en ledflade. En skrue er ikke automatisk komprimerende; det afhænger af, hvordan konstruktionen anvendes.
Kontrolleret mikrobevægelse kan fremme sekundær heling med callus.
Relativ stabilitet er ikke det samme som en ustabil, ubehandlet fraktur.
Gips eller skinne, marvsøm, ekstern fiksation og brodannende skinne kan alle bruges til relativ stabilitet i den rette situation. Ved en flerfragmentær skaftfraktur er hovedmålet længde, akse og rotation, mens mellemfragmenter og deres bløddelstilhæftning skånes.
Akut prioritering
Grov fejlstilling med truet hud eller distal perfusion kræver hurtig klinisk handling.
Et manglende palpabelt puls kræver akut revurdering, ikke blot et senere kontrolbillede.
Ved truet hud eller neurovaskulær påvirkning vurderes hurtig skånsom reponering og stabilisering efter lokale akutte procedurer. Dokumentér fund før og efter. Ved fortsatte tegn på karskade inddrages relevant kirurgisk ekspertise straks; billeddiagnostik må ikke forsinke nødvendig revaskularisering.
Giv tidligt intravenøs antibiotika efter lokal instruks, dæk såret og stabilisér ekstremiteten.
Planlæg revision, fiksation og bløddelsdækning med de relevante specialer.
Vurder og dokumentér kar og nerver. Fjern kun grov forurening ved første håndtering, og dæk såret sterilt; rutinemæssig udskylning i akutmodtagelsen er ikke anbefalet for åbne lange knogler. Revisionshastighed afhænger blandt andet af kontamination, energi og vaskulær kompromittering.
Periost, bløddelstilhæftning og frakturhæmatom bidrager til heling.
Åben frilægning kan være nødvendig, men har en biologisk pris.
Direkte rekonstruktion giver syn til frakturen, men kan løsne bløddelstilhæftning. Indirekte reponering og minimal invasiv fiksering kan bevare mere væv omkring frakturzonen. Teknikken vælges efter behovet for ledrekonstruktion, stabilitet og bløddelsforhold; minimal invasiv er ikke et mål i sig selv.
Behandling
Konservativ immobilisering kan være nok ved passende stabil fraktur og stilling.
Ekstern fiksation kan give hurtig stabilisering med adgang til bløddelene.
Gips eller skinne undgår kirurgisk tilgang, men holder ikke alle frakturer sikkert og kan skjule tiltagende hævelse. Ekstern fiksation kan være temporær ved kompleks bløddelsskade eller del af definitiv behandling. Metoden er ikke risikofri og kræver kontrol af stilling, pin-steder og patientens funktion.
Kompressionsskinne og lagskrue bruges typisk til absolut stabilitet.
Broskinne og marvsøm giver typisk relativ stabilitet.
En kompressionsskinne samler en enkel frakturlinje. En broskinne stabiliserer hovedfragmenterne uden at åbne den flerfragmentære zone. Marvsøm støtter et skaftbrud indefra. Valget skal passe til frakturmønster og lednærhed, ikke alene til ønsket om at operere gennem små snit.
Spørg først: hvor er bruddet, er huden og perfusionen truet, og er ledfladen involveret?
Vælg derefter mål for stilling og den stabilitet, biologien kan hele under.
Beskriv patient og mekanisme, undersøg bløddelene og kar/nerver, gennemgå billederne, og klassificér mønstret. Ved akut trussel prioriteres perfusion og bløddele. Derefter afgøres, om konservativ behandling, kompression, bro, marvsøm eller ekstern fiksation bedst opfylder målet.
MCQouture
2 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K2-E23-38
Afventer faglig gennemgang.