Bevægeapparatet og bloddannende organer · K2 · Udgave 1
Et højt lymfocyttal stiller ikke alene diagnosen og er heller ikke i sig selv en behandlingsindikation.
Test førstKort fortalt
Genkend den klonale B-cellesygdom, skeln sygdomsbyrde fra biologisk risiko, og afgør hvad der taler for observation eller behandling.
Genkend
CLL giver ofte vedvarende klonal B-lymfocytose og et langsomt forløb.
Modne lymfocytter peger væk fra akut leukæmi med blaster.
CLL er en moden B-celle-neoplasi, som kan vise sig ved tilfældigt opdaget lymfocytose, lymfeknuder eller splenomegali. Sammenhold blodtallet med symptomer, objektive fund og udstrygning; leukocytose er ikke synonymt med CLL.
Typisk CLL-fænotype: CD19+, CD5+ og CD23+ B-celler.
Det er antallet af klonale B-celler, ikke blot leukocyttallet, der indgår i diagnosegrænsen.
Flowcytometri på perifert blod påviser klonalitet og immunfænotype. CLL kræver som hovedregel mindst 5 × 10⁹/L klonale B-celler i mindst tre måneder; knoglemarvsbiopsi er ikke rutinekrav for selve diagnosen.
CLL: tilstrækkeligt mange klonale B-celler i blodet.
SLL: primært vævssygdom med lavere blodtal; MBL: lavere blodtal uden klinisk sygdom.
Under CLL-grænsen kan vævsmanifestation med lymfeknuder tale for småcellet lymfocytært lymfom (SLL). Uden lymfeknuder, organomegali, sygdomsrelaterede cytopenier eller symptomer betegnes en mindre klonal B-cellepopulation som MBL.
Vurder
Lymfadenopati og splenomegali er typiske fund.
Marvinfiltration kan sænke hæmoglobin og trombocytter.
Anamnese, undersøgelse af lymfeknudestationer og milt samt gentagne blodtal viser både udbredelse og udvikling. Knoglemarven kan infiltreres fokalt eller diffust, men ét billede af infiltration forklarer ikke automatisk enhver cytopeni.
Anæmi og trombocytopeni kan skyldes marvinfiltration eller autoimmun destruktion.
Mekanismen påvirker næste undersøgelse og behandling.
CLL kan fortrænge normal bloddannelse, men kan også ledsages af autoimmun hæmolytisk anæmi (AIHA) eller immunologisk trombocytopeni (ITP). Hæmolyseprøver og direkte antiglobulintest kan være relevante ved anæmi; udvikling, blodudstrygning og eventuelt marvundersøgelse hjælper ved uklare fund.
Umuteret IGHV er forbundet med højere risiko end muteret IGHV.
En risikomarkør er ikke i sig selv et signal om at starte behandling.
IGHV-mutationsstatus siger noget om den forventede sygdomsadfærd og indgår i valg af behandling, når behandling er nødvendig. Patienter med samme kliniske stadium kan derfor have forskellige forløb, men asymptomatisk sygdom observeres fortsat efter kliniske kriterier.
Del(17p) og TP53-mutation er ugunstige biologiske fund.
Fravær af del(17p) udelukker ikke TP53-mutation.
FISH kan påvise del(17p), mens en separat mutationsanalyse kan påvise TP53-mutation. Begge kan ændre behandlingsstrategien. Isoleret del(13q) har typisk en gunstigere prognostisk betydning, men intet af disse fund er alene en grund til at behandle en ellers stabil patient.
Følg
Asymptomatisk CLL behandles normalt ikke alene på diagnosetidspunktet.
Et højt lymfocyttal alene er ikke nok.
Ved stabil sygdom uden behandlingskriterier følger man symptomer, objektive fund og blodtal. Det er formålet med watch and wait: at undgå behandlingens belastning, indtil aktiv sygdom gør den relevant.
Progressivt marvsvigt, generende knuder eller milt og sygdomsrelaterede B-symptomer kan udløse behandling.
Tallet for cirkulerende lymfocytter står ikke alene.
Vægttab, uforklaret feber eller nattesved, tiltagende symptomgivende lymfadenopati eller splenomegali og forværrede cytopenier er centrale signaler. Hurtig lymfocytstigning og autoimmun cytopeni, der ikke responderer på relevant behandling, kan også indgå; hæmatologen vurderer den samlede årsag og hastighed.
Hypogammaglobulinæmi øger infektionsrisikoen.
AIHA og ITP er autoimmune komplikationer ved CLL.
CLL kan svække normal B-cellefunktion og give gentagne eller alvorlige infektioner. Autoimmun hæmolyse og trombocytopeni kan komme til udtryk som nye cytopenier, også uden tilsvarende stigning i lymfocyttallet.
Handl
Ny hurtigt voksende knude, B-symptomer eller markant LDH-stigning kræver ny vurdering.
Transformation til aggressivt lymfom kan ikke fastslås på blodtal alene.
Richter-transformation er udvikling af aggressivt lymfom, oftest diffust storcellet B-cellelymfom, hos en patient med CLL/SLL. Mistanken kræver vævsdiagnostik fra et relevant område; symptomerne kan også have andre årsager.
BTK-hæmmere påvirker B-celle-receptorsignalering.
Venetoclax hæmmer BCL2; anti-CD20-antistoffer retter sig mod B-celler.
CLL-celler støttes af signaler fra B-celle-receptoren og deres mikromiljø; BTK er et mål i denne signalvej. BCL2 beskytter cellerne mod apoptose, og venetoclax modvirker denne beskyttelse. Anti-CD20-antistoffer kan indgå i kombinationer.
Før behandling vurderes blandt andet TP53/del(17p), IGHV og patientens øvrige sygdomme.
Målet er sygdomskontrol med acceptabel belastning.
Behandling planlægges først, når der er en klar indikation. Molekylære fund, sygdomsbyrde, alder, komorbiditet, præferencer og tidligere behandling påvirker valget mellem tidsafgrænsede og kontinuerlige strategier.
MCQouture
3 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K2-E25-53
Afventer faglig gennemgang.