Bevægeapparatet og bloddannende organer · K2 · Udgave 1
Et højt blodtal er et fund, ikke en diagnose. Mønstret i blod og knoglemarv afgør, hvilken myeloid sygdom der skal undersøges for.
Test førstKort fortalt
Skeln CML, polycytæmia vera, essentiel trombocytæmi og primær myelofibrose med blodtal, morfologi og målrettet molekylær diagnostik.
Orientering
CML er BCR::ABL1-positiv; PV, ET og primær myelofibrose er typisk BCR::ABL1-negative.
Det dominerende blodtal giver retning, men klassifikationen kræver flere fund.
CML giver især granulocytær leukocytose. PV giver erytrocytose, ET vedvarende trombocytose, og myelofibrose kan begynde med høje tal men senere give cytopenier. Splenomegali kan optræde ved flere af dem og bestemmer ikke diagnosen alene.
Infektion, inflammation og jernmangel kan give trombocytose.
Hypoksi, rygning og EPO-stimulation kan give sekundær erytrocytose.
Bekræft et vedvarende abnormt blodtal, se differentialtælling og blodudstrygning, og undersøg relevante kliniske årsager. Ved erytrocytose hjælper iltning, EPO og JAK2 med at skelne autonom produktion fra sekundær stimulation. Ved trombocytose er jernstatus og inflammationsfund vigtige.
Philadelphia-positiv
Tænk CML ved udtalt leukocytose med venstreforskydning og basofili.
Splenomegali er et typisk, men ikke nødvendigt, klinisk fund.
Blodet rummer ofte myelocytter, metamyelocytter og modne granulocytter samtidig. Basofili styrker mistanken. Ved meget høje celletal og organpåvirkning kræves akut klinisk vurdering; leukostase er en komplikation, ikke et diagnostisk kriterium.
t(9;22) danner BCR::ABL1, som koder for en konstitutivt aktiv tyrosinkinase.
Påvisning med cytogenetik, FISH eller PCR knytter blodmønstret til CML.
Knoglemarvscytogenetik beskriver kromosomforandringer; FISH kan vise en omlejring i celler; RT-PCR påviser og senere kvantificerer BCR::ABL1-transkript. En synlig Philadelphia-kromosomforandring er klassisk, men en kryptisk omlejring kan kræve molekylær påvisning.
Tyrosinkinasehæmmere retter sig mod BCR::ABL1; præparatvalg individualiseres.
Stigende transkript kræver vurdering af måling, indtagelse, interaktioner og mulig resistens.
Blodtallet kan være normalt, mens BCR::ABL1 stadig måles. Derfor følges transkriptet serielt på en standardiseret skala. Ved en bekræftet stigning vurderes blandt andet adherence, bivirkninger, interaktioner og behov for mutationsanalyse frem for straks at konkludere resistens.
Philadelphia-negativ
PV er næsten altid JAK2-muteret; ET og primær myelofibrose kan også have CALR- eller MPL-mutation.
JAK2-positivitet skelner derfor ikke i sig selv PV fra ET eller myelofibrose.
JAK2 V617F kan forekomme i alle tre Ph-negative hovedtyper; JAK2 exon 12 er især knyttet til PV. CALR og MPL undersøges især ved mistanke om ET eller myelofibrose, når JAK2 ikke forklarer billedet. Fundene fortolkes med blodtal, EPO og marvmorfologi.
Høj hæmoglobin/hæmatokrit, JAK2 og panmyelose i marven peger mod PV.
Lav EPO støtter diagnosen og taler imod en typisk sekundær EPO-drevet erytrocytose.
Blodtallet viser erytrocytose; knoglemarven kan vise panmyelose; JAK2 V617F eller exon 12-mutation støtter PV. Serum-EPO er ofte lavt. Spørg samtidig til hypoksi og andre årsager til sekundær erytrocytose. Ingen enkeltværdi bør løsrives fra de gældende kriterier.
Venesektion med hæmatokritmål under 45 % er et centralt behandlingsprincip.
Trombose-, blødnings- og progressionsrisiko vurderes hver for sig.
Venesektion sænker hæmatokrit og tromboserisiko. Lavdosis acetylsalicylsyre indgår ofte, hvis der ikke er kontraindikation, mens cytoreduktion vælges efter individuel risiko og symptombyrde. Nye cytopenier eller tiltagende splenomegali rejser mistanke om progression til post-PV myelofibrose.
Vedvarende trombocytter ≥450 × 10⁹/L kan indgå i ET-diagnostik.
Marvmorfologi og udelukkelse af reaktive årsager og præfibrotisk myelofibrose er afgørende.
Infektion, inflammation, jernmangel og tilstand efter splenektomi kan øge trombocytterne. Ved mistanke om ET vurderes megakaryocytternes udseende og fordeling i marven sammen med JAK2, CALR eller MPL og øvrige kriterier. Fibrose og atypi kan i stedet pege mod præfibrotisk myelofibrose.
Tromboserisiko styres ikke af trombocyttallet alene.
Ekstrem trombocytose kan ledsages af erhvervet von Willebrand-syndrom og blødning.
Tidligere trombose, alder, JAK2-status, symptomer og blødningsrisiko indgår i behandlingsvalg. Ved meget høje trombocyttal eller blødningstegn bør erhvervet von Willebrand-syndrom overvejes, før trombocythæmmende behandling gives. Aspirin er derfor ikke et automatisk svar til alle.
Progression
Marven viser karakteristisk megakaryocytatypi og fibrose i overt sygdom.
Tåreformede erytrocytter, leukoerytroblastisk blod og splenomegali er vigtige spor.
Når marven svigter, kan umodne myeloide celler og erytroblaster ses i blodet. Anæmi og senere andre cytopenier kan udvikles, mens ekstramedullær hæmatopoiese bidrager til splenomegali. Diagnosen bygger på marvfund, blodbillede og udelukkelse af andre årsager til fibrose.
Nye cytopenier, stigende blaster eller tiltagende milt kræver revurdering.
CML følges molekylært; PV, ET og myelofibrose kræver andre mål og risikovurderinger.
Granulocytær leukocytose og BCR::ABL1 peger mod CML. Autonom erytrocytose, JAK2 og lav EPO peger mod PV. Isoleret vedvarende trombocytose med passende marv og udelukkede reaktive årsager peger mod ET. Fibrose, leukoerytroblastose og splenomegali peger mod myelofibrose.
MCQouture
5 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K2-E24-25
Afventer faglig gennemgang.