Bevægeapparatet og bloddannende organer · K2 · Udgave 1
Et rødt, varmt led kan være krystalartrit eller infektion. Find krystallerne, men luk ikke differentialdiagnosen.
Test førstKort fortalt
Urat- og calcium-pyrofosfatkrystaller kan begge give voldsom akut artrit. Lær at vurdere et akut led sikkert, skelne akut anfaldsbehandling fra forebyggelse og forstå, hvorfor CPPD ikke behandles med uratsænkende medicin.
Akut vurdering
Septisk artrit er den tidskritiske differentialdiagnose til et akut rødt, varmt og smertefuldt led.
Kendt podagra, psoriasis eller forhøjet urat udelukker ikke infektion.
Vurder almentilstand, temperatur, hudbrud, nylige indgreb, immunsuppression og smerte ved passiv bevægelse. Et stort inflammatorisk knæ med feber og høj CRP kan være urica, CPPD eller infektion; hverken CRP-niveau eller ledmønster afgør det alene.
Punktér et relevant akut led, og undersøg væsken for krystaller og infektion.
En negativ direkte bakteriemikroskopi alene lukker ikke infektionsspørgsmålet.
Polarisationsmikroskopi kan identificere natriumurat- eller calcium-pyrofosfatkrystaller. Send samtidig ledvæske til celletal, Gram-farvning og dyrkning, når infektion er en mulighed. Prøven skal fortolkes sammen med tidsforløb, almentilstand og den videre mikrobiologi.
Hyperurikæmi øger risikoen for urinsyregigt, men mange med højt urat får aldrig anfald.
Et enkelt serumurat under et anfald kan hverken bekræfte eller udelukke urica.
Urat kan variere under inflammation og kan være lavere i det akutte anfald end senere. Krystalfund i ledvæske er langt mere diagnostisk. Uden punktur vurderes typisk anfaldsmønster og billedfund samlet; en høj uratværdi alene er ikke urinsyregigt.
Artritis urica
Nedsat renal uratudskillelse er en hyppig mekanisme; øget celleomsætning kan øge produktionen.
Nyrefunktion, diuretika og metaboliske forhold er vigtige i den konkrete vurdering.
Kronisk nyresygdom og diuretika kan reducere uratudskillelsen. Øget celleomsætning, eksempelvis ved hæmatologisk sygdom eller tumorlyse, kan øge dannelsen. De mekanismer kan sameksistere; vurder aktuel medicin, nyrefunktion og øvrige sygdomme uden at gøre én risikofaktor til hele forklaringen.
Akut smerte, varme, rødme og hævelse i 1. MTP-led er et klassisk mønster.
Ankel, knæ og andre led kan også rammes; lokalisationen er et spor, ikke et facit.
Et anfald kan udvikle sig hurtigt, være meget smertefuldt og efterfølges af symptomfrie perioder. Oligo- eller polyartikulær sygdom ses især ved mere etableret urica. Ved nyt led, atypisk forløb eller alment påvirket patient må den kendte diagnose ikke erstatte ny vurdering.
Interkritisk urica er perioden mellem anfald, hvor patienten kan være symptomfri.
Tofi er urataflejringer i væv og tegn på større samlet krystalbyrde.
Tofi kan findes omkring led, over ekstensorsener og på ørehelix. Gentagne anfald og tofi peger på behov for en plan, der reducerer uratdepoterne over tid; et smertestillende præparat alene gør ikke det arbejde.
Ultralyd kan vise typiske urataflejringer; DECT kan påvise urat ved udvalgte problemstillinger.
Et billedfund forklarer ikke automatisk en ny akut hævelse.
Ved mistænkt urica uden muligt krystalfund kan ultralyd blandt andet vise dobbeltkontur-tegn eller tofi. Røntgen kan vise senere knogleskade. Ingen modalitet erstatter ledvæskens mikrobiologi, når den aktuelle hævelse kan være infektiøs.
Behandling
NSAID, kolkicin eller glukokortikoid er hovedmuligheder ved akut urica.
Valget afhænger af blandt andet nyrefunktion, ulcussygdom, interaktioner og infektionsmistanke.
Aflastning og lokal kulde kan lindre, mens antiinflammatorisk behandling dæmper anfaldet. Ved få ramte led kan lokal steroidbehandling være relevant efter infektionsafklaring; systemisk behandling vælges efter sygdomsudbredelse og kontraindikationer. Allopurinol er ikke et akut antiinflammatorisk lægemiddel.
Ved tofi, urica-relateret ledskade eller hyppige anfald er uratsænkende behandling vigtig.
Allopurinol er oftest førstevalg; behovet efter ét ukompliceret anfald vurderes individuelt.
Langvarig sænkning af serumurat gør det muligt at opløse uratdepoter og forebygge nye anfald. Allopurinol hæmmer uratdannelsen; febuxostat og urikosurika er alternativer i udvalgte forløb. De erstatter ikke akut antiinflammatorisk behandling.
Et almindeligt behandlingsmål ved urica er serumurat under 0,36 mmol/l.
Ved udtalt toføs sygdom anvendes ofte et lavere mål omkring 0,30 mmol/l.
Allopurinol påbegyndes typisk lavt og titreres efter gentagne uratmålinger, tolerabilitet og nyrefunktion. Fast standarddosis til alle risikerer både utilstrækkelig effekt og unødige bivirkninger. Et måltal giver først mening, når det følges af måling og justering.
Opstart eller optrapning af uratsænkning kan midlertidigt øge anfaldsrisikoen.
Planlæg antiinflammatorisk anfaldsprofylakse; stop ikke rutinemæssigt etableret allopurinol ved et anfald.
Ændret uratbalance kan mobilisere eksisterende depoter og give flere anfald, selv når behandlingen på sigt virker. Kolkicin, NSAID eller et alternativ vælges som profylakse efter kontraindikationer. Hvis patienten allerede er i uratsænkende behandling, fortsættes den som regel under et akut anfald, som behandles særskilt.
Vurder vægt, alkohol, kost, blodtryk, diabetes, lipider, nyrefunktion og medicin.
Kostomlægning kan støtte behandlingen, men er normalt utilstrækkelig ved etableret urica med behandlingsindikation.
Overvægt, hypertension, insulinresistens, kronisk nyresygdom og diuretika forekommer ofte sammen med hyperurikæmi. Vægttab ved overvægt og begrænsning af alkohol og fruktoserige drikke kan være relevante. Gennemgå mulige medvirkende lægemidler, men stop dem ikke automatisk uden at veje deres anden behandlingsgevinst.
CPPD
Akut calcium-pyrofosfatartrit ses især hos ældre og rammer ofte knæ eller håndled.
Podagra er mindre typisk end ved urica, men ledmønsteret alene adskiller dem ikke sikkert.
CPPD kan give abrupt smertefuld mono- eller oligoartrit med varme, rødme og eventuelt feber. Sygdommen kan også optræde sammen med artrose eller som et mere kronisk inflammatorisk billede. Et nyt akut knæ hos en ældre patient kræver fortsat infektionsvurdering.
CPP-krystaller i ledvæske støtter diagnosen; røntgen eller ultralyd kan vise bruskforkalkning.
Kondrokalcinose kan være tilfældig og symptomfri.
CPP-aflejring ses ofte i hyalin brusk eller fibrobrusk, eksempelvis menisker. Et radiologisk fund af kondrokalcinose siger ikke alene, at netop dette akutte ledproblem skyldes CPPD. Ved akut hævelse kan ledvæske vise CPP-krystaller og samtidig undersøges mikrobiologisk.
Aflastning, kulde, ledaspiration og eventuelt lokal steroid kan hjælpe ved et afklaret akut anfald.
NSAID, kolkicin eller systemisk glukokortikoid vælges efter udbredelse og risici; allopurinol hjælper ikke mod CPPD.
Ved få ramte led er aspiration og steroidinjektion en mulighed, når infektion er rimeligt udelukket. Systemisk antiinflammatorisk behandling kan være nødvendig ved flere led eller hvis injektion ikke er mulig. Høj alder og komorbiditet kræver særligt omtanke ved NSAID og kolkicin.
MCQouture
4 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K2-F22-53
Afventer faglig gennemgang.