ProMedius Study

Kort fortalt

Myelomatose og andre M-komponent-associerede sygdomme

Skeln MGUS fra behandlingskrævende myelomatose, og genkend når lette kæder eller IgM giver en helt anden sygdomsprofil.

Start

Hvad fortæller M-komponenten?

M-komponenten er et klonalt protein

Standard

M-komponent er et monoklonalt immunglobulin eller en del af det.

Mængde og type skal fortolkes sammen med frie lette kæder og klinik.

Læs proteinfundet rigtigt

En B-celle- eller plasmacelleklon kan danne ens immunglobuliner. Elektroforese og immunfiksation påviser og typebestemmer M-komponenten; serum-frie kappa- og lambda-letkæder belyser letkædeproduktion. Et lille proteinfund kan være uden organskade, mens betydende letkædesygdom kan have en beskeden intakt M-komponent.

Tænk klon, protein og organskade

Standard

IgG/IgA eller lette kæder kan pege mod plasmacellesygdom; IgM ofte mod en lymfoplasmacytær klon.

M-komponenten alene skelner ikke MGUS, myelomatose, AL-amyloidose og Waldenström.

Stil tre spørgsmål

Hvilken type M-komponent er påvist? Er der klonale plasmaceller eller lymfoplasmacytære B-celler? Findes knogle-, nyre-, blod- eller anden organpåvirkning, der kan tilskrives klonen? Type er et spor, ikke en sikker diagnose: også andre tilstande kan ledsages af monoklonale proteiner.

Genkend

Hvornår er det myelomatose?

Myelomatose skader marv, knogle og nyrer

Standard

Knoglesmerter eller fraktur, anæmi, infektioner og nyrepåvirkning er centrale signaler.

Normal eller kun lille målt intakt M-komponent udelukker ikke letkædemyelomatose.

Genkend kombinationen

Klonale plasmaceller i marven kan fortrænge normal hæmatopoiese; knoglenedbrydning giver osteolyser, frakturer og hyperkalcæmi. Immunsuppression øger infektionsrisikoen. Spørg aktivt til knoglesmerter, træthed, infektioner og nyresymptomer, og sammenhold med blodprøver.

Aktiv myelomatose er mere end CRAB

Standard

CRAB: hyperkalcæmi, nyreskade, anæmi og osteolytisk knoglesygdom, når de skyldes plasmacelleklonen.

SLiM kan definere aktiv sygdom før organskade: ≥60 % klonale marvplasmaceller, FLC-ratio ≥100 med involveret FLC ≥100 mg/L eller >1 MR-fokus ≥5 mm.

Kobl klonen til et myelomdefinerende fund

Diagnosen kræver som udgangspunkt mindst 10 % klonale plasmaceller i knoglemarven eller biopsiverificeret plasmacytom plus mindst én myelomdefinerende hændelse. Det kan være relevant CRAB-organskade eller en af tre SLiM-biomarkører. Et forhøjet kreatinin eller en anæmi af anden årsag opfylder ikke automatisk kriteriet.

Udred protein, marv og organskade samlet

Standard

Blodtal, calcium og nyrefunktion vurderer CRAB; serum/urin og frie lette kæder karakteriserer proteinet.

Knoglemarv og helkropsbilleddiagnostik afklarer klon og knoglesygdom.

Ingen enkeltprøve afgør alt

Undersøg blodtal, kreatinin/eGFR, calcium, immunglobuliner, serum- og relevant urin-M-komponent samt frie lette kæder. Marvundersøgelse kvantificerer klonale plasmaceller og kan omfatte FISH til risikovurdering. Lavdosis-CT af skelettet og ved behov MR/PET-CT vurderer knogle- eller fokale læsioner.

Frie lette kæder kan give cast-nefropati

Standard

Store mængder monoklonale frie lette kæder kan skade tubuli og give akut nyrepåvirkning.

Nyresvigt ved en M-komponent har flere mulige årsager; mekanismen skal afklares.

Følg kæderne gennem nefronet

Filtrerede frie lette kæder overbelaster proximal reabsorption og kan binde til uromodulin længere nede i tubuli. Der dannes casts i distale tubuli og samlerør med obstruktion og inflammation. Det er den klassiske myelom-cast-nefropati; proteinuri og nyrefunktion skal vurderes hurtigt.

Skeln

Hvad er ikke aktiv myelomatose?

MGUS og smoldering myelomatose er ikke det samme

Standard

MGUS: lille plasmacelleklon uden klonrelateret organskade.

Smoldering myelomatose: større tumorbyrde, men ingen myelomdefinerende hændelse eller AL-amyloidose.

Adskil størrelse fra skade

Ved ikke-IgM MGUS er marvplasmaceller under 10 %, serum-M-komponenten under 30 g/L og der er ingen relevant organskade eller AL-amyloidose. Smoldering myelomatose kan have 10-59 % klonale marvplasmaceller eller højere proteinmængde, men opfylder ikke kriterierne for aktiv sygdom. Begge kræver risikotilpasset opfølgning, ikke automatisk myelombehandling.

AL-amyloidose kan skyldes en lille klon

Standard

Misfoldede monoklonale lette kæder aflejres som amyloid i organer.

Tænk især på proteinuri/nefrotisk syndrom, hjertedysfunktion og perifer eller autonom neuropati.

Organskaden kan dominere billedet

AL-amyloidose er en protein-aflejringssygdom, som kan give hjertesvigt, nefrotisk syndrom, ortostatisk hypotension, neuropati, vægttab, purpura eller makroglossi. Få klonale plasmaceller i marven udelukker ikke alvorlig AL-sygdom. Diagnosen kræver vævspåvisning af amyloid og korrekt typebestemmelse samt vurdering af organinvolvering.

IgM

Hvad gør IgM-sygdom anderledes?

Waldenström er en IgM-producerende lymfomsygdom

Standard

Waldenströms makroglobulinæmi er lymfoplasmacytært lymfom med monoklonalt IgM.

Problemer kan skyldes både marvinfiltration og selve IgM-proteinet.

Se efter det andet sygdomsmønster

Anæmi, cytopenier, lymfeknuder eller splenomegali kan afspejle tumorbyrden. IgM kan samtidig give hyperviskositet, neuropati, kuldeagglutination eller kryoglobulinæmi. Diagnosen bygger på IgM-M-komponent og relevant knoglemarvshistologi; IgM alene er ikke lig med Waldenström.

Hyperviskositet er et akut spor

Standard

IgM-mængden kan øge blodets viskositet.

Hovedpine, synsforstyrrelser, slimhindeblødning eller neurologiske symptomer kræver hurtig vurdering.

Genkend symptomklyngen

Ved Waldenström kan høj IgM-koncentration give hyperviskositet. Symptomerne er uspecifikke hver for sig, men kombinationen af kendt IgM-sygdom med synsændringer, hovedpine, svimmelhed, blødning eller påvirket bevidsthed bør udløse akut hæmatologisk vurdering.

Et IgM-protein kan skade uden stor tumorbyrde

Standard

Anti-MAG-neuropati, kuldeagglutininsygdom og kryoglobulinæmi er mulige IgM-relaterede komplikationer.

Mekanismen er forskellig, selv når alle har en M-komponent.

Undersøg symptommønstret

IgM kan fungere som antistof mod nervestrukturer, agglutinere erytrocytter ved kulde eller udfældes som kryoglobulin. Det kan give neuropati, hæmolyse eller akrale smerter og sår. Påvist IgM og et symptom er dog ikke nok til at tilskrive årsagen; relevante specialundersøgelser og differentialdiagnoser skal vurderes.

Vurder

Hvad styrer behandlingen?

Behandling vælges efter sygdom og patient

Standard

Aktiv myelomatose behandles systemisk; MGUS gør normalt ikke.

Transplantationsegnethed, organfunktion, cytogenetik og tidligere behandling former forløbet.

Forstå principperne frem for en gammel kur

Myelombehandling kan kombinere proteasomhæmmer, immunmodulerende middel, steroid og monoklonalt antistof. Hos udvalgte patienter indgår højdosisbehandling med autolog stamcellestøtte. Ved tilbagefald kan andre målrettede og immunologiske strategier komme på tale. Valg og rækkefølge følger aktuel dansk anbefaling og specialistvurdering.

Prognose og kontrol er diagnosespecifik

Standard

Myelomets risikovurdering bruger blandt andet beta-2-mikroglobulin, albumin og cytogenetik.

MGUS følges for progression eller ny organskade; Waldenström og AL kræver andre endepunkter.

Følg det, der kan ændre beslutningen

Ved myelomatose indgår blandt andet ISS/R-ISS-relaterede laboratorie- og FISH-fund i risikovurdering, mens M-komponent, frie lette kæder, blodtal og organtests bidrager til respons og opfølgning. Ved MGUS er formålet at opdage progression eller proteinmedieret skade. AL-amyloidose kræver tæt organvurdering, især af hjerte og nyrer.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

5 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK2 E24

MGUS eller sygdom?

Spørgsmål 1 af 5

x

Hvilken af de nedenstående beskrivelser passer bedst på MGUS?

En tilstand med påvist M-komponent, 50% infiltration af klonale plasmaceller i knoglemarven og anæmi med hæmoglobin på 5,9 mmol/L.En tilstand med påvist M-komponent, 25% infiltration af lymfoplasmacytoide klonale B- celler i knoglemarven og forstørret milt, men ellers ingen organpåvirkning.En tilstand med påvist M-komponent, <10% infiltration af klonale plasmaceller i knoglemarven og ingen tegn på organpåvirkning.En tilstand med påvist M-komponent og osteolyser i flere corpora i columna thoracalis.En tilstand med påvist M-komponent, 5% infiltration af klonale plasmaceller i knoglemarven og hjertesvigt pga. AL amyloidose.

Kilde-ID: K2-E24-27