ProMedius Study

Kort fortalt

NSAID og smertebehandling

Forstå forskellen på paracetamol og NSAID, vurder de vigtigste kontraindikationer og interaktioner, og brug lægemidlerne målrettet ved artrose, inflammatorisk artrit og urinsyregigt.

Farmakologi

Vælg efter smerte og inflammation

Symptomlindring er ikke sygdomsmodifikation

Standard

Paracetamol og NSAID kan dæmpe symptomer; de erstatter ikke sygdomsmodificerende behandling ved aktiv inflammatorisk artrit.

Definér først smerteårsag, ønsket funktion og forventet behandlingsvarighed.

Stil det første spørgsmål

Er smerten inflammatorisk, mekanisk eller del af et andet smertesyndrom? NSAID kan være nyttigt ved inflammation, men påvirker ikke i sig selv langtidsforløbet ved reumatoid artrit. Aktiv synovitis kræver vurdering af sygdomskontrol, ikke blot mere analgetika. Ved artrose er træning og funktion fortsat grundbehandlingen.

Paracetamol er analgetisk, ikke antiinflammatorisk

Standard

Paracetamol dæmper smerte og feber, men har ingen væsentlig perifer antiinflammatorisk effekt.

Effekten afhænger af indikation; det er ikke automatisk førstevalg ved artrose.

Vurder om behandlingen hjælper

Virkningsmekanismen er ikke fuldt afklaret. Ved milde smerter kan en kort afprøvning være relevant, men fortsæt ikke fast behandling uden mærkbar gevinst. Ved artrose er dokumentationen for paracetamol beskeden; information, træning og ved behov lokalt NSAID er ofte mere relevante første skridt.

Kontrollér samlet døgndosis og leverrisiko

Standard

Hos normalvægtige voksne uden særlige risici er 4 g per døgn en øvre standardgrænse, ikke et behandlingsmål.

Lav vægt, leversygdom, underernæring og alkoholproblemer kræver særskilt dosisvurdering.

Gennemgå alle præparater

Spørg til både ordineret medicin og håndkøb, og regn al paracetamol med i døgndosis. Ved mistanke om overdosering skal patienten vurderes akut, også hvis vedkommende endnu har få symptomer. N-acetylcystein er antidot og virker bedst ved tidlig behandling efter toksikologisk vurdering.

NSAID hæmmer COX og prostaglandindannelse

Standard

NSAID hæmmer cyclooxygenase og dermed prostaglandiner: mindre smerte, feber og inflammation.

Samme mekanisme forklarer en stor del af bivirkningerne.

Knyt mekanisme til klinik

COX-1 bidrager blandt andet til maveslimhindens beskyttelse, tromboxandannelse og renal perfusion. COX-2 er vigtig ved inflammation, men har også fysiologiske funktioner. Enzymhæmningen kan derfor ikke deles rent op i en nyttig og en skadelig halvdel.

NSAID virker hurtigt, men ikke sygdomsmodificerende

Standard

Orale NSAID kan lindre inflammatoriske ledsmerter og stivhed relativt hurtigt.

Vælg lavest effektive dosis i kortest nødvendige periode.

Bruges til et afgrænset formål

Ved aktiv inflammatorisk ledsygdom kan NSAID dæmpe symptomer, mens den egentlige sygdomsbehandling planlægges. Ved mekaniske smerter er gevinsten mere afhængig af den konkrete diagnose. Aftal på forhånd, hvornår effekt og behov revurderes; fravær af mærkbar gevinst er grund til at stoppe.

Bivirkninger

Tre organsystemer styrer valget

Mavesår og blødning kan være alvorlige

Standard

Orale NSAID øger risikoen for ulcus og gastrointestinal blødning.

Tidligere ulcusblødning, høj alder og samtidig antitrombotisk behandling er vigtige risikofaktorer.

Spørg før du ordinerer

Undersøg tidligere ulcus eller blødning og medicinlisten: acetylsalicylsyre, antikoagulantia, trombocythæmmere, systemisk steroid og SSRI kan øge risikoen. Ved høj GI-risiko kan et oralt NSAID være uegnet. Hvis det er nødvendigt, kræves individuel valg af præparat og gastrobeskyttelse.

Kardiovaskulær risiko afhænger af middel, dosis og patient

Standard

NSAID kan øge risikoen for myokardieinfarkt, apopleksi, blodtryksstigning og væskeretention.

Diclofenac og højdosis ibuprofen kræver særlig kardiovaskulær omtanke; ingen oral NSAID er generelt sikker ved hjertesygdom.

Afklar kendt hjertesygdom

Spørg til tidligere infarkt, apopleksi, hjertesvigt og ukontrolleret hypertension. Vurdér om et oralt NSAID overhovedet er nødvendigt, og undgå rutinemæssig langvarig ordination. Ibuprofen er ikke universelt det sikreste valg; heller ikke naproxen bliver risikofrit hos en hjertepatient.

Nyrens perfusion kan blive prostaglandinafhængig

Standard

NSAID kan udløse akut nyrepåvirkning, især ved dehydrering, nyresygdom, hjertesvigt eller høj alder.

Tjek nyrefunktion og væskestatus ved relevant risiko.

Genkend den skrøbelige cirkulation

Renale prostaglandiner hjælper med at opretholde blodgennemstrømningen, især når perfusionen er presset. COX-hæmning kan da sænke GFR og give væske- og saltretention. Ved opkast, diarré, dehydrering eller akut sygdom skal NSAID-behovet revurderes hurtigt.

Medicinkortet er en del af indikationsstillingen

Standard

Antitrombotika, SSRI, steroid, ACE-hæmmer/ARB og diuretika kan ændre NSAID-risikoen.

Ibuprofen kan ved regelmæssig samtidig brug svække lavdosis acetylsalicylsyres trombocythæmmende effekt.

Se efter både recept og håndkøb

Spørg specifikt til ibuprofen fra håndkøb og til lavdosis acetylsalicylsyre. Ved antikoagulation eller tidligere ulcusblødning kan selv en kort oral kur være uhensigtsmæssig. Ved ACE-hæmmer/ARB plus diuretikum bør nyreskaderisikoen indgå i beslutningen.

Ordination

Gør risikoen synlig før recepten

Lokal NSAID kan være et bedre første trin

Standard

Ved lokaliseret artrosesmerte, især knæ, kan topikal NSAID lindre med mindre systemisk eksponering.

Oral behandling kræver en tydeligere gevinst-risiko-begrundelse.

Vælg formulering efter smertekilde

Ved knæartrose anbefales lokal NSAID, hvis medicin behøves; det kan også overvejes ved andre artroseled. Ved udbredt aktiv inflammation rækker lokal behandling ofte ikke. Gennemgå korrekt brug, varighed og hudreaktioner, og spørg stadig til samtidig oral NSAID for at undgå dobbeltbehandling.

COX-2-selektivitet er en afvejning, ikke et fripas

Standard

Selektive COX-2-hæmmere kan mindske visse øvre GI-komplikationer sammenlignet med non-selektive NSAID.

Kardiovaskulære og renale bivirkninger består.

Sammenlign hele risikoprofilen

En patient med ulcusanamnese kan friste til et COX-2-selektivt middel, men spørg også om infarkt, apopleksi, hjertesvigt og nyrefunktion. Den valgte strategi kan omfatte gastrobeskyttelse eller helt at undgå oral NSAID. Der findes ikke ét præparat, der er sikrest i alle situationer.

PPI kan beskytte maven, ikke hele patienten

Standard

Ved nødvendigt oralt NSAID kan protonpumpehæmmer mindske øvre GI-risiko.

Gastrobeskyttelse ændrer ikke risiko for infarkt eller akut nyreskade.

Forebyg dér, hvor risikoen er

Tidligere ulcus, høj alder og blødningsfremmende samtidig medicin taler for særlig forsigtighed. Ved artrose og reumatoid artrit anbefaler NICE PPI sammen med et nødvendigt oralt NSAID. Vurder samtidig om præparatet kan undværes eller erstattes af lokal behandling.

Kliniske situationer

Samme middel, forskellig rolle

Artrose: funktion og træning før fast analgetika

Standard

Artrose behandles først med information og tilpasset træning; medicin er støtte til funktion.

Paracetamol er ikke rutinemæssigt førstevalg, og oral NSAID vurderes efter risiko.

Et knæ som eksempel

Ved knæartrose aftales træning og funktionsmål. Hvis smerte hindrer indsatsen, kan lokal NSAID tilbydes. Er effekten utilstrækkelig, kan oral NSAID overvejes efter GI-, CV- og nyrevurdering med gastrobeskyttelse og kort varighed. Paracetamol og opioider er ikke en automatisk trappe op gennem stærkere tabletter.

Inflammatorisk artrit: NSAID lindrer, men kontrollerer ikke sygdommen

Standard

NSAID kan være symptomatisk førstevalg ved nogle akutte inflammatoriske ledtilstande, når risikoen tillader det.

Ved reumatoid artrit må symptomlindring ikke forsinke DMARD-behandling.

Hold sygdom og smerte adskilt

Ved reaktiv artrit kan NSAID ofte dæmpe ledinflammation og smerte, samtidig med at udløsende infektion og øvrige manifestationer vurderes. Ved reumatoid artrit behandles aktiv sygdom efter treat-to-target med DMARDs; oral NSAID kan kun bruges som tidsbegrænset symptomstøtte, hvis patientens risiko tillader det.

Urinsyregigt: anfald og uratdepoter kræver forskellige midler

Standard

Et akut anfald kan behandles med NSAID, colchicin eller glukokortikoid efter komorbiditet og præferencer.

Allopurinol sænker urat på længere sigt; det er ikke et akut analgetikum.

Vælg anfaldsmiddel efter patienten

NSAID er en mulighed ved akut artritis urica, men nyresygdom, ulcus, antitrombotika eller hjertesygdom kan gøre colchicin eller glukokortikoid mere relevant. Ved recidiverende sygdom planlægges uratsænkning særskilt med titrering mod mål. Under opstart kan anfald tiltages midlertidigt, så profylakse og opfølgning drøftes.

Planlæg stop, kontrol og ny vurdering

Standard

Dokumentér indikation, forventet effekt, varighed og tidspunkt for revurdering.

Manglende effekt, bivirkninger eller ændret sygdomsbillede skal ændre planen.

Gør kuren tidsafgrænset

Aftal hvad patienten skal kunne bedre, og hvornår det vurderes. Ved relevant risiko følges blodtryk, nyrefunktion, ødemer, blødningstegn og øvrig medicin. Stop eller skift strategi ved manglende funktionel gevinst. Gentagne recepter uden ny vurdering gør et korttidsmiddel til utilsigtet langtidsbehandling.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

3 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK2 F22

Risikofaktorer for NSAID-blødning

Spørgsmål 1 af 3

x

Hvilke af nedenstående er ikke en risikofaktor for NSAID-induceret mavesårsblødning

Kvindeligt kønHøj alderSamtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyreSamtidig behandling med antidepressiva af typen SSRISamtidig behandling med corticosteroider

Kilde-ID: K2-F22-45