Bevægeapparatet og bloddannende organer · K2 · Udgave 1

Reumatoid artrit

Fra vedvarende synovitis til tidlig sygdomskontrol. Lær at kende mønsteret, bruge prøverne rigtigt og se ud over leddene.

GPT-6 Sol · Extra High 15-19 min 4 eksamensopgaver

Test først

Detaljegrad

Kort fortalt

Reumatoid artrit

Reumatoid artrit er en inflammatorisk ledsygdom med risiko for erosiv skade og systemiske manifestationer. Klinisk synovitis er udgangspunktet; RF og ACPA støtter, men afgør ikke diagnosen alene. Hurtig specialistvurdering og målrettet DMARD-behandling ændrer forløbet.

Sygdom

Forstå hvad der sker i og omkring leddet

Synovitis driver den erosive sygdom

Standard

Reumatoid artrit er vedvarende immunmedieret inflammation i synovialled.

Ubehandlet synovitis kan skade brusk, knogle og funktion.

Fra synovium til erosionskant

Den inflammerede synovialmembran bliver fortykket og celleholdig. Inflammatoriske mediatorer, blandt andet TNF og IL-6, bidrager til vedvarende aktivitet; invasivt pannusvæv kan nedbryde brusk og knogle. Smerte er vigtig, men hævelse og objektiv inflammation viser, hvad der skal bremses.

Risikofaktorer er ikke diagnoser

Genetisk disposition og rygning øger risikoen; ACPA kan optræde før symptomer. Ingen af disse fund betyder alene, at en person har klinisk artrit. Sygdommen opstår i et samspil mellem disposition, miljø og immunrespons.

Et symmetrisk småledsmønster giver mistanke

Standard

Tænk RA ved vedvarende hævede MCP-, PIP-, hånd- og MTP-led med morgenstivhed.

Mønsteret hjælper, men infektion, krystalartrit, artrose og psoriasisgigt skal stadig overvejes.

Undersøg de led, der faktisk er påvirket

Notér antal ømme og hævede led, varighed, funktionspåvirkning og inflammatorisk stivhed. Småled i hænder og fødder er klassiske, ofte bilateralt. Et atypisk eller tidligt forløb kan dog begynde mindre karakteristisk; symmetri er ikke et absolut krav.

Et andet mønster kan ændre retningen

Psoriasis, dactylitis, entesitis, inflammatoriske rygsmerter eller uveitis peger mod spondylartrit-spektret. Knudrede DIP-led uden synovitis peger oftere mod artrose. Akut varmt enkeltled, især med feber, kræver hurtig vurdering for septisk artrit, også hos en patient med kendt RA.

Tid betyder noget, fordi ledskade ikke kan behandles baglæns

Standard

Vedvarende aktiv synovitis øger risikoen for erosiv skade og funktionstab.

Tidlig reumatologisk vurdering handler om at stoppe aktivitet før skaden opstår.

Skeln aktivitet fra skade

Hævelse og smerte kan aftage, når inflammationen dæmpes. En etableret erosion eller deformitet forsvinder derimod ikke nødvendigvis. Derfor er behandlingsmålet mere end smertelindring: det er også at bevare ledstruktur og funktion.

Prognosen er ikke den samme for alle

Sygdomsaktivitet, serologi, tidlige erosioner og respons på behandling indgår i vurderingen. Forelæsningen viser historiske tal for ubehandlet ledskade, men de bør ikke bruges som prognose for en nutidig patient med hurtig behandling.

Diagnostik

Begynd med leddet, og brug prøverne som støtte

Diagnostikken starter med objektiv synovitis

Standard

Påvis mindst ét inflammeret led og spørg, om en anden sygdom forklarer fundet bedre.

RF, ACPA og CRP kan støtte vurderingen, men de erstatter ikke ledundersøgelsen.

Bekræft inflammationen

Se efter blød ledhævelse, ømhed og nedsat funktion; ultralyd kan være nyttig, hvis synovitis er usikker klinisk. Kortlæg debut, varighed, antal led og ledsagende hud-, øjen-, tarm- eller almenfænomener. Den vigtigste differentialdiagnose afhænger af tempo og mønster.

Undgå en laboratoriediagnose

En positiv reumafaktor uden hævede led er ikke RA. Omvendt udelukker normal CRP eller negativ serologi ikke vedvarende inflammatorisk artrit. Hos en patient med akut varmt led må fokus på mulig RA ikke forsinke udredning for infektion.

ACPA er mere specifik end RF, men ingen test står alene

Standard

Anti-CCP/ACPA har høj specificitet for RA; RF er mindre specifik.

Negativ RF og ACPA udelukker ikke RA ved klar synovitis.

Fortolk testen i den rigtige patient

ACPA støtter RA-mistanken og kan forbindes med erosiv risiko. RF kan også være positiv ved andre sygdomme og hos personer uden RA. Testenes værdi er størst, når den kliniske forhåndssandsynlighed passer: vedvarende inflammatorisk ledhævelse, ikke blot uspecifikke smerter.

Inflammationsmarkører er ikke en tænd/sluk-knap

CRP og SR kan være forhøjede ved aktiv sygdom, men er uspecifikke og kan være normale. ANA er ikke en RA-test; den hører hjemme ved en anden klinisk mistanke. Brug derfor serologi og inflammationsprøver som dele af samme vurdering, ikke som konkurrerende facitter.

Klassifikationskriterier hjælper, men stiller ikke alene diagnosen

Standard

2010 ACR/EULAR-kriterierne kombinerer led, serologi, inflammationsmarkører og varighed.

Røntgen viser strukturel skade; ultralyd og MR kan vise inflammation tidligere.

Før pointsystemet bruges

Kriterierne forudsætter mindst ét led med klinisk synovitis og ingen bedre forklaring. De er udviklet til klassifikation, især af tidlig sygdom, og en score er ikke en selvstændig erstatning for klinisk diagnose eller differentialdiagnostik.

Vælg billeddiagnostik efter spørgsmålet

Røntgen af hænder og fødder kan give baseline for erosioner. Ultralyd kan understøtte synovitis eller tenosynovitis ved tvivl, mens MR kan være relevant i udvalgte forløb. Fravær af synlige erosioner tidligt er ikke et argument for at afvise aktiv artrit.

Behandling

Kontrollér inflammation før skaden bliver varig

DMARD-behandling ændrer sygdomsforløbet; analgetika gør ikke

Standard

Methotrexat er normalt den første sygdomsmodificerende behandling, hvis det kan bruges.

NSAID lindrer symptomer, men erstatter ikke kontrol af synovitis.

Start tidligt, og forklar målet

Den nyere EULAR-anbefaling fastholder methotrexat som udgangspunkt for aktiv RA; kortvarig glukokortikoid kan bruges som bro, mens DMARD får effekt, og skal trappes ud. Målet er remission eller lav sygdomsaktivitet, ikke blot færre smerter.

Sikkerhed er del af behandlingen

Methotrexat ved RA gives ugentligt, ikke dagligt, sammen med folattilskud efter lokal ordination. Blodtal, lever- og nyrefunktion, infektioner, graviditetsforhold og lægemiddelinteraktioner skal vurderes i et specialiststyret forløb. Kurset angiver ikke en individuel dosisplan.

Mål sygdomsaktivitet og justér, når målet ikke nås

Standard

Treat-to-target betyder et aftalt mål, gentagen måling og ændring ved utilstrækkelig effekt.

Ømme led alene er ikke det samme som inflammatorisk aktivitet.

Følg både aktivitet og patient

Ledtælling, samlet sygdomsaktivitet, inflammationsprøver og patientens funktion indgår i opfølgningen. Ved aktiv sygdom anbefaler EULAR hyppig vurdering; manglende bedring efter omtrent tre måneder eller manglende mål efter seks måneder bør udløse revurdering af behandlingen.

Forstå hvorfor målet ikke nås

Er der fortsat hævede led, utilstrækkelig dosis eller dårlig efterlevelse? Eller skyldes vedvarende smerte skade, artrose eller anden smerteproblematik uden aktiv synovitis? Det skel ændrer, om man skal intensivere immunmodulation eller håndtere noget andet.

Eskalér på effekt og risiko, ikke efter et forældet flowchart

Standard

Ved utilstrækkelig respons vurderes tillæg af biologisk DMARD; JAK-hæmmer kræver særskilt risikovurdering.

Infektionsrisiko, vaccinationer og komorbiditet hører med til valget.

Den nyere behandlingsramme

EULARs 2025-opdatering beskriver biologisk DMARD efter utilstrækkelig respons på initial behandling, typisk efter tre til seks måneder. JAK-hæmmere er en mulighed efter omhyggelig vurdering af blandt andet hjerte-kar-sygdom, malignitet og tromboemboli. Der er ikke ét universelt præparatvalg til alle.

Inden immunmodulation intensiveres

Infektioner og relevante risikofaktorer skal vurderes; screening og vaccination følger gældende lokale procedurer. Ved akut febril sygdom skal infektion ikke forklares væk som et RA-udbrud. Ændringer i patientens medicin under sådan sygdom kræver konkret klinisk vurdering.

Helhed

Se sygdommen uden for leddene

RA kan ramme mere end synovialled

Standard

Noduli, sicca, pleuritis, perikarditis og lungesygdom kan forekomme.

Et nyt organsymptom kræver egen vurdering; det er ikke automatisk RA.

Genkend, men overattribuér ikke

Forelæsningen viser reumatiske noduli, øjen- og slimhindegener samt hjerte- og lungepåvirkning. En patient med RA kan også få almindelige sygdomme og lægemiddelbivirkninger. Beskriv symptomet og undersøg årsagen, før det kaldes ekstraartikulær RA.

Sygdom og behandling kan ligne hinanden

Hoste og åndenød kan skyldes interstitiel lungesygdom, infektion, KOL eller anden årsag. Feber hos en immundæmpet patient er ikke et sikkert tegn på aktiv gigt. Klinisk kontekst og tidsforløb bestemmer den videre udredning.

Lunge- og kardiovaskulær risiko skal følges aktivt

Standard

Vedvarende tør hoste eller ny åndenød kan kræve vurdering for RA-relateret lungesygdom.

Kardiovaskulær forebyggelse er del af den samlede RA-behandling.

Lungefund kræver et nyt spørgsmål

RA-associeret interstitiel lungesygdom kan give hoste og progressiv dyspnø. ACR/CHEST anbefaler risikobaseret screening og opfølgning med lungefunktion og eventuelt højopløselig CT, ikke at alle med RA får samme undersøgelser. Samarbejde mellem reumatologi og lungemedicin er centralt ved mistanke.

Hjertet er ikke kun et spørgsmål om perikarditis

Systemisk inflammation og traditionelle risikofaktorer bidrager til kardiovaskulær sygdom. Aktiv sygdomskontrol, rygestop og almindelig vurdering af blodtryk, lipider og øvrige risici hører derfor med. Gamle mortalitetstal fra slides er ikke et nutidigt patientestimat.

Bevar funktion samtidig med at inflammationen dæmpes

Standard

Medicin, fysisk aktivitet, ergoterapi og patientundervisning supplerer hinanden.

Vurdér også knoglerisiko, rygestatus, vaccination og arbejdsliv.

Flere mål end en aktivitetsscore

En lav sygdomsaktivitet er ikke nok, hvis patienten stadig mister funktion. Fysioterapi og tilpasset træning kan støtte styrke og bevægelighed; ergoterapi kan hjælpe med håndfunktion og hverdagsaktiviteter. Patientens mål bør være synlige i opfølgningen.

Knogler og forebyggelse

Inflammation, nedsat aktivitet og glukokortikoider kan øge risikoen for knogleskørhed. En risikobaseret vurdering af knoglesundhed, rygestop, vaccination og øvrig forebyggelse hører til et længere RA-forløb. Det er ikke ensbetydende med, at alle automatisk skal have samme scanning eller behandling.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

4 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK2 E22

Reumatoid artrit

Spørgsmål 1 af 4

Opgave 9 Spondylartropati (SpA) er en heterogen diagnosegruppe, som omfatter bland andet følgende specifikke sygdomsentiteter a. Ankyloserende Spondylit (AS) b. Reumatoid Artritis (RA) c. Aksial spondylartropati (axSpA) d. Aksial spondylartropati med psoriasis (axSpA + Psoriasis)

Kilde-ID: K2-E22-09

Afventer faglig gennemgang.