Bevægeapparatet og bloddannende organer · K2 · Udgave 1
Genkend mønsteret i ryg, led, enteser, hud og øjne. Brug prøver og MR som støtte, ikke som facit.
Test førstKort fortalt
Psoriasisartrit og aksial spondylartrit overlapper, men har ikke én fælles udredning eller behandling. Lær at skelne mellem perifer og aksial sygdom, klassifikation og diagnose, og vælg næste skridt efter patientens konkrete fund.
Sygdomsbillede
Spondylartrit kan være aksial, perifer eller begge dele; psoriasisgigt hører til spektret.
Reumatoid artrit er en vigtig differentialdiagnose, ikke en SpA-undertype.
Aksial SpA er domineret af inflammation omkring SI-led og rygsøjle. Psoriasisartrit kan ramme perifere led, enteser, fingre og tæer samt aksiale strukturer. Flere mønstre kan sameksistere eller ændre sig gennem sygdomsforløbet.
En entese er overgangen mellem sene eller ligament og knogle.
Inflammation kan vise sig ved hælen, omkring led og i brystvæggen, ikke kun i selve ledhulen.
SI-led, rygsøjlens ligamenter, costosternale strukturer, achillessenens fæste og fascia plantaris kan indgå i sygdomsbilledet. Spørg om smerte ved senefæster og undersøg, om der samtidig er egentlig ledhævelse. Fundets placering hjælper med at adskille entesit fra perifer artrit.
MR kan vise aktiv inflammation, mens røntgen især viser senere strukturelle forandringer.
En normal røntgenoptagelse betyder ikke nødvendigvis fravær af tidlig sygdom.
Inflammation, erosiv ombygning og knoglenydannelse kan indgå i sygdomsforløbet, men følger ikke en fast tidsplan hos den enkelte. Vurder symptomer, objektive fund og billedforandringer hver for sig.
Psoriasisartrit
Perifer PsA kan være asymmetrisk oligoartrit, polyartrit eller have tydelig DIP-involvering.
Håndled, MCP- og PIP-led kan også være ramt; DIP-led er et spor, ikke et krav.
Notér hævede og ømme led, funktion, varighed og om fordelingen skifter. Et symmetrisk småledsmønster kan ligne RA, mens entesit, daktylit, psoriasis og neglefund kan flytte mistanken mod PsA.
Se efter psoriasis i hårbund, omkring ører, navle og interglutealt samt på negle.
Fravær af tydelige plaques ved første ledkontakt udelukker ikke PsA.
Neglepitting, onykolyse og hyperkeratose kan støtte mistanken, især sammen med inflammatoriske led- eller senefæstefund. Spørg også til tidligere hudsygdom og psoriasis i familien. Et enkelt neglefund er uspecifikt og skal tolkes sammen med resten af sygdomsbilledet.
En diffust hævet finger eller tå kan skyldes flere inflammerede væv samtidigt.
Entesit og daktylit øger mistanken om PsA/SpA, men har differentialdiagnoser.
Daktylit kan omfatte led, seneskeder og enteser. Undersøg hele fingeren eller tåen, de enkelte led og senefæster. Akut rød, varm og stærkt smertefuld hævelse kræver også vurdering for infektion eller krystalartrit.
Start med inflammatorisk led-, ryg- eller entesesygdom; vurder dernæst psoriasisrelaterede tegn.
CASPAR-point er til klassifikation og erstatter ikke differentialdiagnostik.
Aktuel psoriasis tæller to point; tidligere eller familiær psoriasis, typiske negleforandringer, daktylit, negativ reumatoid faktor og juxtaartikulær knoglenydannelse kan bidrage med ét point hver. Tre point efter forudgående inflammatorisk led-/entese-/rygsygdom opfylder klassifikationen. Positiv RF udelukker ikke i sig selv PsA.
Aksial spondylartrit
Snigende debut, natlige smerter, morgenstivhed og bedring ved bevægelse giver mistanke.
Rygsmerternes karakter alene kan ikke skelne sikkert mellem axSpA og andre årsager.
En 32-årig med vedvarende lændesmerte og stivhed vågner om natten, får lindring ved at bevæge sig og har tidligere haft et rødt, smertefuldt øje. Kombinationen er stærkere end ét symptom. Spørg samtidig til varighed, debutalder, udstråling, neurologiske symptomer og røde flag.
Anterior uveitis, psoriasis og inflammatorisk tarmsygdom styrker SpA-mistanken.
Et akut rødt, smertefuldt øje skal vurderes som mulig uveitis, ikke kaldes almindelig konjunktivitis.
Spørg om episoder med lysfølsomt rødt øje, hud-/neglepsoriasis og vedvarende tarmsymptomer eller kendt Crohn/colitis ulcerosa. Forudgående gastrointestinal eller urogenital infektion er relevant ved mistanke om reaktiv artrit. Fundene hjælper med at placere patienten i spektret.
Undersøg rygsøjlens bevægelighed, thoraxekspansion og perifere led/enteser.
Normal bevægelighed tidligt i forløbet udelukker ikke aksial SpA.
Nedsat lumbal bevægelighed, cervikal rotation og thoraxekspansion kan være relevante fund. Notér også hoftebevægelighed, knæ/ankler, achillessene og daktylit. Undersøgelsen har størst værdi sammen med symptomforløb og manifestationer uden for ryggen.
Positiv HLA-B27 eller forhøjet CRP kan støtte mistanken i rette kontekst.
Negativ HLA-B27 eller normal CRP udelukker ikke axSpA.
HLA-B27 er associeret med axSpA, men findes også hos raske; CRP kan være normal trods sygdom og forhøjes af mange andre årsager. Ingen af prøverne er en diagnostisk tærskel alene.
Røntgen kan vise strukturel sakroiliit; MR kan påvise inflammation tidligere.
MR-knoglemarvsødem alene er ikke lig med axSpA.
Ved relevant klinisk mistanke vælges SI-ledsbilleddiagnostik efter reumatologisk vurdering. Røntgen kan vise strukturelle fund, mens MR med væskefølsom sekvens kan vise aktivitet. Vurder fundenes fordeling og om de passer til symptomerne; et normalt røntgenbillede udelukker ikke ikke-radiografisk axSpA.
Behandlingsprincipper
Regelmæssig fysisk aktivitet og vejledt træning indgår i behandlingen.
NSAID er første farmakologiske valg, når det er forsvarligt; methotrexat behandler ikke ren aksial sygdom.
Ved axSpA kombineres patientuddannelse, motion/fysioterapi og NSAID efter effekt, kontraindikationer og bivirkninger. Ved vedvarende høj aktivitet trods relevant første behandling vurderer reumatologen behovet for målrettet behandling og objektive tegn på inflammation.
Ved vedvarende perifer artrit er tidlig sygdomsmodificerende behandling central.
NSAID alene er kun en kortvarig løsning ved mild sygdom, ikke standard for aktiv synovitis.
Nyere EULAR-anbefalinger prioriterer tidlig csDMARD ved polyartrit eller ved mono-/oligoartrit med dårlige prognostiske tegn; methotrexat foretrækkes især ved relevant hudpsoriasis. Hvis behandlingsmålet ikke nås, overvejes biologisk DMARD. Målet er remission eller lav sygdomsaktivitet gennem systematisk revurdering.
Der findes ikke ét biologisk førstevalg til alle med PsA eller axSpA.
Registrér alle aktive sygdomsdomæner og komorbiditet før et præparat vælges.
Ved betydende psoriasis, gentagen uveitis eller inflammatorisk tarmsygdom kan forskellige lægemiddelklasser være mere eller mindre velegnede. Reumatolog, hudlæge, gastroenterolog og øjenlæge kan derfor skulle samordne planen. TNF-hæmmere er en mulighed, men ikke et svar der passer alle fenotyper.
MCQouture
4 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K2-E22-09
Afventer faglig gennemgang.