ProMedius Study

Kort fortalt

Transplantationsimmunologi

HLA, alloantigener og antistoffer før transplantation; direkte og indirekte T-cellegenkendelse; afstødning og graft-versus-host.

Alloimmunitet

Hvad er forskelligt mellem donor og modtager?

Start med hvem vævet kommer fra

Standard

Autolog: samme person. Syngen: genetisk identiske. Allogen: to personer af samme art. Xenogen: forskellige arter.

Allogen transplantation kan udløse respons mod fremmede antigener.

Definitionerne afgør risikotypen

En autolog stamcelletransplantation giver patientens egne celler tilbage efter behandling. Et allogent organ eller stamcelleprodukt kommer fra en anden person og rummer immunologiske forskelle. Syngen transplantation mellem enæggede tvillinger er et særligt tilfælde med langt mindre HLA-uforlig.

HLA gør celler synlige for T-celler

Standard

HLA-klasse I omfatter A, B og C; klasse II omfatter DR, DQ og DP.

HLA-forskelle er centrale ved både organdonation og allogen stamcelletransplantation.

To klasser, forskellige visningssteder

Klasse I findes på de fleste kernholdige celler og præsenterer peptider for CD8-T-celler. Klasse II findes især på professionelle antigenpræsenterende celler og præsenterer for CD4-T-celler. HLA-generne ligger tæt samlet i MHC-regionen på kromosom 6 og er stærkt polymorfe.

HLA-match fjerner ikke alle fremmede mål

Standard

Minor histokompatibilitetsantigener er polymorfe ikke-HLA-antigener.

De kan stadig fremkalde T-cellerespons ved HLA-match.

Peptider fra andre gener

Proteinforskelle uden for HLA-loci kan give donor- eller modtagerpeptider, som præsenteres på HLA og genkendes som fremmede. Det er derfor muligt at få alloimmun reaktion, selv når de klassiske HLA-typer passer godt.

Før transplantation

Hvordan opdages den immunologiske risiko?

T-celler kan se donorens HLA direkte eller via modtageren

Standard

Direkte: recipientens T-celler genkender donor-HLA på donorens celler.

Indirekte: recipientens celler præsenterer donorpeptider på eget HLA.

To veje til samme konflikt

Ved direkte alloreaktion genkender recipientens T-celler donorens HLA-peptidkompleks. Ved indirekte genkendelse optager recipientens antigenpræsenterende celler donormateriale og viser donorpeptider på eget HLA. Begge kan bidrage til afstødning, men de er ikke samme antigenpræsentationsvej.

Tidligere eksponering kan efterlade donorreaktive antistoffer

Standard

Graviditet, transfusion eller tidligere transplantation kan sensibilisere mod HLA.

En aktuel negativ måling ophæver ikke automatisk en relevant antistofhistorik.

Spørg efter historikken

Præformerede anti-HLA-antistoffer er særligt vigtige, når de er rettet mod den konkrete donors antigener (DSA). AB0-antistoffer kan også give risiko. Laboratoriet må kende sensibiliserende hændelser og tidligere fund, fordi antistofniveauer kan ændre sig over tid.

Crossmatch spørger om modtageren reagerer mod denne donor

Standard

AB0, donor-HLA og modtagerens antistoffer vurderes før transplantation.

Crossmatch undersøger risiko fra donorreaktive antistoffer.

Mere specifik end HLA-match alene

Et godt HLA-match er ikke tilstrækkeligt, hvis patienten allerede har antistoffer mod donor. Ved fysisk crossmatch testes recipientserum mod donorceller; et virtuelt forlig sammenholder kendte antistofspecificiteter med donors HLA. Metode og acceptabel risiko afhænger af organ og program.

Solidt organ

Hvad sker der med transplantatet?

Hyperakut afstødning skyldes præformerede antistoffer

Standard

Opstår meget tidligt efter reperfusion, typisk minutter til timer.

Donorspecifikke anti-HLA- eller AB0-antistoffer kan skade graftens kar.

Karret rammes først

Når antistoffer allerede findes ved transplantationen, kan de binde donorendotel og udløse komplementaktivering, karbeskadigelse og tromboser. Den praktiske forebyggelse er korrekt AB0- og antistofvurdering samt relevant crossmatch inden transplantation.

Akut afstødning kan være cellulær eller antistofmedieret

Standard

Recipientens T-celler og/eller antistoffer reagerer mod donororganet.

Tidsangivelsen alene afgør ikke mekanismen.

To immunologiske spor

T-cellemedieret afstødning retter sig mod graftens celler. Antistofmedieret afstødning involverer donorreaktive antistoffer og mikrovaskulær skade. Begge kan opstå efter den helt tidlige fase, også senere end forelæsningens typiske 1-3 uger.

Langsom graftskade er mere end én mekanisme

Standard

Sen graftdysfunktion kan rumme kronisk alloimmun skade.

Vaskulære og fibrotiske forandringer kan også have ikke-immunologiske bidrag.

Kronisk er ikke bare akut i slowmotion

Langvarig antistofmedieret skade kan bidrage til karforandringer og tab af graftfunktion. Hypertension, infektion, recidiv af grundsygdom og toksicitet kan samtidig påvirke organet. Derfor bør kronisk dysfunktion ikke diagnosticeres alene ud fra antal måneder siden transplantationen.

Ny graftdysfunktion kræver årsagsdiagnose

Standard

Afstødning er vigtig, men ikke den eneste forklaring.

Vurder organfunktion, infektion, medicin og behov for biopsi.

Undgå automatisk mere immunsuppression

Ved faldende nyrefunktion efter transplantation skal blandt andet obstruktion, perfusionsproblem, infektion og lægemiddeltoksicitet overvejes. Transplantationsholdet afgør, hvilke prøver, DSA-test og biopsi der er nødvendige. En biopsi kan skelne cellulær fra antistofmedieret eller ikke-immun skade.

Omvendt retning

Hvad er særligt ved stamcelletransplantation?

Ved allogen stamcelletransplantation vejer HLA tungt

Standard

To helsøskende har omtrent 25 % sandsynlighed for at være HLA-identiske.

Donorvalg er mere end et ja/nej til familiedonor.

Haplotyper fra begge forældre

Hvert barn arver én HLA-haplotype fra hver forælder. For to helsøskende giver den simple Mendelske model én ud af fire chance for samme to haplotyper. I klinikken bekræftes forligelighed med vævstypebestemmelse, og donorvalg inddrager sygdom, alder og andre forhold.

Graft-versus-host vender pilen om

Standard

Donorens immunceller angriber modtagerens væv.

Hud, tarm og lever er klassiske mål ved akut GVHD.

Donor mod recipient

Ved organafstødning er det normalt recipienten, der reagerer mod graften. Efter allogen stamcelletransplantation følger immunaktive donorceller med og kan reagere mod patientens væv. Samme alloreaktivitet kan ved malign sygdom også give en ønsket graft-versus-leukæmi-effekt, men den er ikke et behandlingsmål ved for eksempel aplastisk anæmi.

Immunsuppression og tolerance er forskellige mål

Standard

Solide organer kræver typisk langvarig immunsuppression.

Efter allogen stamcelletransplantation kan behandlingen trappes ud hos nogle, men ikke efter en fast universel tidsplan.

Hvorfor kan forløbene være forskellige?

Et solidt organ bliver ved med at udtrykke donorantigener i en recipient med eget immunsystem. Efter stamcelletransplantation etableres et nyt hæmatopoietisk immunsystem, så tolerance og behovet for immunsuppression udvikler sig anderledes. Graft-versus-host, sygdom og forløbets risici bestemmer udtrapningen.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

5 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK2 E21

Direkte alloreaktion

Spørgsmål 1 af 5

x

Hvilke antigener præsenteres for T-celler ved en direkte alloreaktion?

Kilde-ID: K2-E21-08