Fordøjelseskanalen, ernæring og metabolisme · K3 · Udgave 1
Smerte ved afføring, konstant tiltagende smerte, en pludselig blålig knude og sekretion fra en åbning peger i forskellige retninger. Find først tilstanden og de akutte faresignaler; vælg derefter behandling med respekt for sfinkter og kontinens.
Test førstKort fortalt
Et klinisk overblik over analabsces, fistel, hæmorider, fissur, prolaps, kondylomer og analkræft.
Klinisk sortering
Fissur gør typisk ondt under og efter afføring; absces giver mere konstant tiltagende smerte.
En tromboseret ydre hæmoride viser sig ofte pludseligt som en øm, blålig knude.
Defækationsudløst skærende smerte med lidt frisk blod peger på fissur. Tiltagende smerte, hævelse og rødme peger på absces; feber kan mangle. En akut, velafgrænset og blålig knude ved analåbningen peger på et perianalt hæmatom eller tromboseret ydre hæmoride.
Anamnese og inspektion kommer først; eksploration og anoskopi udføres efter tolerance.
Vedvarende blødning, anæmi, afføringsændring eller atypisk læsion må ikke automatisk kaldes hæmorider.
Spørg til smerte, blødning, sekretion, afføringsmønster, kontinens og kendt IBD. Inspicér efter fissur, hævelse, fistelåbning, prolaps og knude. Svære smerter kan gøre digital eksploration uforsvarligt på stedet; så må videre undersøgelse planlægges i relevant regi.
Infektion og fistel
Perianale abscesser kan være tydelige; høje eller supralevatore abscesser kan være skjulte.
Udbredelse omkring analkanalen kan være hesteskoformet.
En overfladisk perianal absces giver ofte rød, varm og øm hævelse. Ischioanal eller supralevator spredning kan give dyb smerte og påvirket patient med beskedne hudfund. Ved mistanke om kompleks eller dyb sygdom hjælper billeddiagnostik med at kortlægge udbredelsen.
Pus skal dræneres; antibiotika alene er ikke behandling af en absces.
Ved sepsis eller væsentlige risikofaktorer kan antibiotika supplere kirurgien.
Henvis akut til kirurgisk vurdering og drænage. Ved en simpel absces er antibiotika normalt ikke nødvendigt efter sufficient drænage. Ved sepsis, udbredt flegmone, immunsuppression eller andre risikoforhold kan antibiotika være et supplement, men må ikke forsinke drænagen.
Gentagen hævelse og sekretion fra en ydre åbning peger på analfistel.
Absces og fistel er beslægtede, men kræver ikke samme akutte behandling.
Efter en tidligere analabsces kan en kanal mellem analkanal og hud blive ved med at drænere. Anamnese, inspektion og eventuelt undersøgelse i anæstesi kan lokalisere åbningerne. En ny smertefuld hævelse oven i fistelsygdom kan være en ny absces og skal vurderes akut.
En lav simpel fistel kan ofte spaltes.
Ved høj eller kompleks fistel er MR-kortlægning og sfinkterbesparende strategi vigtig.
Fistulotomi kan være passende ved en lav fistel med begrænset sfinkterinvolvering. En høj eller forgrenet fistel kræver ofte MR eller endoanal ultralyd og specialistvurdering. En løs seton kan sikre drænage og inflammationskontrol, før definitiv behandling vælges.
Hos en patient med Crohn kan ny svær perianal smerte være en absces, også under biologisk behandling.
Dræn akut infektion før planlagt fisteludredning og langvarig behandling.
Rødme og udtalt ømhed ved kendt Crohn giver mistanke om absces. Patienten kan behøve undersøgelse og drænage i anæstesi; ambulant MR eller antibiotika alene må ikke udskyde dette. Derefter vurderes fistelkompleksitet og aktiv tarmsygdom sammen med gastroenterologi.
Hæmorider
I: ingen prolaps. II: prolaberer og går selv ind.
III: kræver manuel reponering. IV: kan ikke reponeres.
Grad I ses ved anoskopi uden prolaps. Grad II prolaberer ved pres og reponeres spontant. Grad III skal reponeres manuelt, mens grad IV forbliver prolaberet. Det er graden af indre prolaps, ikke en skala for al anal smerte eller en ydre trombose.
Fiberrig kost og lind afføring er første skridt ved mange hæmoridegener.
Lokale midler kan lindre, men fjerner ikke selve hæmoridesygdommen.
Undgå langvarigt pres og obstipation; tilpas fiber, væske og eventuelt afføringsregulering. Kortvarig lokal symptomlindring kan bruges, men gentagne blødninger eller prolaps kræver ny vurdering. Behandling vælges efter gener og objektive fund, ikke automatisk efter et gradtal.
Symptomatiske indre hæmorider kan behandles ambulant med gummiringsligatur.
Ved udtalt prolaps eller kombinerede interne og eksterne gener kan kirurgi være relevant.
Efter utilstrækkelig konservativ behandling kan gummiringsligatur bruges ved egnede interne hæmorider. Ved stor, ikke-reponerbar eller kombineret prolaps kan hæmoridektomi være mere passende. Procedurevalg påvirkes også af blødningsrisiko, forventet smerte og recidiv.
En tromboseret ydre hæmoride er typisk en pludselig øm, blålig hudklædt knude.
En inkarcereret indre hæmoride er prolaberet og ødematøs slimhinde.
En lille ydre trombose kan aftage med smertelindring og afføringsregulering. Ved meget stærke tidlige smerter kan lokal kirurgisk behandling overvejes. Ved inkarcereret prolaps skal cirkulation, smerter og mulighed for reponering vurderes hurtigt; behandling er ikke den samme som ved en lille ydre trombose.
Andre fund
Skærende smerte under og efter afføring med lidt frisk blod passer på analfissur.
Lind afføring og lokal behandling kommer før sfinkterkirurgi.
Hård afføring kan rive anodermen, og sphinkterspasme kan hindre heling. Behandlingen begynder med afføringsregulering og relevant lokal symptom- eller sfinkterafslappende behandling. Ved kronisk fissur, der ikke heler, kan specialist vurdere botulinumtoksin eller kirurgi.
Fuldvægsrektal prolaps omfatter hele rektumvæggen.
Operationstype bestemmes af prolaps, funktion og operationsrisiko, ikke af én aldersgrænse.
Slimhindeprolaps kan ligne hæmorider; fuldvægsrektal prolaps er en større cirkulær frembuling og kan ledsages af inkontinens eller tømningsbesvær. Ved tvivl kan patientens beskrivelse eller foto under prolaps hjælpe. Symptomatisk fuldvægsprolaps vurderes kirurgisk.
Smerte, blødning eller en ikke-helende knude kan være analkræft.
Biopsi skelner analcancer fra hæmorider, fissur og andre læsioner.
Et suspekt sår eller en knude kræver undersøgelse og vævsdiagnose. Ved anal pladeepitelcancer er kombineret stråle- og kemoterapi ofte primær kurativ behandling, mens kirurgi typisk har en anden rolle end ved rectumadenokarcinom. Henvis til specialiseret udredning.
Kondylomer kan være perianale og recidivere efter behandling.
Atypiske, hårde, ulcererede eller ikke-helende forandringer vurderes for anden diagnose.
Udvendige kondylomer kan behandles lokalt eller fjernes ved procedurer afhængigt af udbredelse og patientforhold. Behandling af synlige vorter fjerner ikke nødvendigvis HPV, og recidiv er muligt. En stor eller atypisk læsion bør ikke få diagnosen kondylom alene på udseendet.
MCQouture
4 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.
Kilde-ID: K3-E24-37
Afventer faglig gennemgang.