Fordøjelseskanalen, ernæring og metabolisme · K3 · Udgave 1

Bariatrisk kirurgi

Bariatrisk kirurgi er et langt behandlingsforløb, ikke kun et indgreb. Kend forskellen på bypass og sleeve, og genkend de komplikationer, der ændrer handling nu.

GPT-6 Sol · Extra High 15-19 min 3 eksamensopgaver

Test først

Detaljegrad

Kort fortalt

Bariatrisk kirurgi

Fra visitation og operationsvalg til kost, mangeltilstande, dumping og livslang kontrol.

Før operation

Vælg patient og indgreb

Visitation begynder med sygdom og samlet risiko

Standard

Svær overvægt alene afgør ikke indikation, operationstype eller egnethed.

Aktuelle danske kriterier og patientens komorbiditet skal vurderes i et bariatrisk team.

Se mere end BMI

Overvægtsrelateret sygdom, tidligere vægttabsforsøg, operationsrisiko, psykisk sygdom, spiseforstyrrelse og mulighed for livslang opfølgning indgår i vurderingen. Dansk endokrinologisk NBV beskriver BMI over 35 med specifik komorbiditet og særlige individuelle muligheder ved BMI over 40. Tallene er visitationskriterier, ikke en automatisk operationsordre.

Operationen forberedes som et samlet behandlingsforløb

Standard

Udred og optimer komorbiditet og eventuelle vitamin- og mineralmangler før operation.

Diætist, kirurg, anæstesi og medicinsk team har hver en opgave.

Fra henvisning til operationsstue

Patienten gennemgår medicinsk og kirurgisk vurdering, ernæringsvejledning og et individuelt præoperativt forløb. I den danske NBV indgår et dokumenteret vægttab som del af den offentlige pathway; tidligere vægttab kan under bestemte vilkår medregnes. Diabetes, søvnapnø, blodtryk, rygning og jern- eller vitaminmangel optimeres, og medicinplanen afklares før indgrebet.

Roux-en-Y bypass ændrer både ventrikel og fødens vej

Standard

En lille ventrikelpouch kobles til jejunum; føden passerer uden om resten af ventriklen og duodenum.

Den afkoblede ventrikel fjernes ikke.

Følg føden, ikke kun navnet

Kirurgen danner en lille pouch og en gastrojejunostomi. Længere nede mødes fødearmen med galde- og pancreasafløbet fra den ekskluderede ventrikel og duodenum. Ændret næringspassage, hormonrespons og optagelse bidrager til effekt og senfølger. Bypass giver særlig opmærksomhed på jernmangel, dumping, anastomoseulcus og intern herniering.

Sleeve er en resektion uden tarmomkobling

Standard

En stor del af ventriklen fjernes, så der bliver et smalt ventrikelrør.

Duodenum forbliver i fødens passage, men vitaminmangel og kostproblemer kan stadig opstå.

En anden anatomi, ikke en komplikationsfri genvej

Sleeve-gastrektomi ændrer ventriklens volumen og hormonelle signaler, men kobler ikke tyndtarmen om. Refluks kan opstå eller forværres, og lækage eller stenose kan forekomme. Kostråd, tilskud og biokemisk kontrol er fortsat nødvendige; man bør ikke kalde indgrebet rent restriktivt og derfor ernæringsmæssigt risikofrit.

Efter operation

Genkend virkning og fare

Vægttab og diabetesrespons skal følges hver for sig

Standard

Begge indgreb kan give betydeligt vægttab og bedre regulering af type 2-diabetes.

Forbedret glukose kan komme hurtigt; diabetesmedicin må ikke fortsætte uændret på autopilot.

Det postoperative døgn ændrer medicinbehov

Særligt efter bypass kan glukose falde hurtigt, før hele vægttabet er opnået. Den perioperative diabetesplan skal derfor omfatte monitorering og justering af insulin og andre glukosesænkende lægemidler. Remission er ikke det samme som helbredelse: HbA1c, eventuelt recidiv og de vanlige senkomplikationsscreeninger følges fortsat.

Feber og mavesmerter tidligt efter operation kræver handling

Standard

Lækage, blødning, infektion og tromboemboli kan udvikle sig tidligt efter begge indgreb.

Feber, smerter, gentagne opkastninger eller påvirket almentilstand må ikke blot kaldes almindelige postoperative gener.

Tænk kirurgisk komplikation først

En patient med nytilkomne mavesmerter, feber eller vedvarende opkastninger i de første uger efter bariatrisk operation skal vurderes akut efter lokal instruks og med kontakt til opererende center. De præcise risikoprocenter på forelæsningsslides kan ikke bruges til at nedtone et konkret faresignal. Dehydrering kan også kræve behandling.

Sen mavesmerte skal tolkes efter operationstype

Standard

Efter bypass: overvej intern herniering, ulcus og galdesten.

Efter sleeve: overvej refluks, stenose og andre årsager til vedvarende smerter eller opkastninger.

Lad anatomien styre differentialdiagnosen

Kroniske eller tilbagevendende smerter efter bypass må ikke rutinemæssigt forklares med kost eller dumping. Intern herniering kan give intermitterende anfald og kræver kirurgisk vurdering. Efter sleeve er refluks mere fremtrædende. NSAID frarådes efter bariatrisk kirurgi på grund af ulcusrisiko; smertebehandling skal afstemmes med behandlende læge.

Tidlig dumping er ikke det samme som sen hypoglykæmi

Standard

Tidlig dumping giver ofte mave- og vasomotoriske symptomer kort efter et måltid.

Sen postbariatrisk hypoglykæmi viser sig typisk 1-3 timer efter et måltid.

Brug uret og blodsukkeret

Flushing, kvalme, hjertebanken eller diarré 10-30 minutter efter især hurtigt optagelige kulhydrater passer med tidlig dumping. Senere sved, sult og svaghed kræver vurdering for reel hypoglykæmi frem for at blive kaldt samme mekanisme. Kost- og spiseteknik er førstelinje, og ved mistanke om sen hypoglykæmi dokumenteres relation mellem måltid, symptomer og glukose.

Livslangt

Følg ernæring og sygdom

Små portioner og spiseteknik er mere nyttige end absolutte forbud

Standard

Spis langsomt, tyg grundigt, og drik som udgangspunkt mellem måltiderne.

Protein og væske skal sikres; tolerance og kostoptrapning er individuel.

Forebyg gener uden at gøre maden til en regeltest

Efter operation optrappes konsistensen gradvist efter det lokale forløb. Små portioner, adskilt mad og drikke samt mindre sukker- og fedtrige måltider kan mindske dumping og ubehag. Fødevarer, som én patient ikke tåler, er ikke automatisk forbudt for alle. Diætist kan hjælpe ved opkastning, utilstrækkeligt proteinindtag eller uhensigtsmæssig spiseteknik.

Opfølgning og tilskud varer længere end vægttabet

Standard

Begge operationstyper kræver langvarig kontrol for ernæringsmangler og følgesygdomme.

Tilskud af vitaminer og mineraler tilpasses blodprøver og klinik.

Aftal hvem der følger patienten

I et ukompliceret dansk forløb følger bariatrisk center patienten de første to år, hvorefter almen praksis varetager årlige kontroller. Hæmoglobin, jernstatus, B12, folat, calcium, D-vitamin og PTH er blandt de centrale prøver. Multivitamin, calcium/D-vitamin, jern og B12 indgår som udgangspunkt i livslang substitutionsplan efter både bypass og sleeve, men doser justeres individuelt.

Jernmangel efter bypass kræver årsag og behandlingsrespons

Standard

Lav ferritin efter bypass er hyppigt, også før Hb falder.

Lav ferritin med normal Hb er ikke i sig selv grund til intravenøst jern.

Begynd med hele problemet

Spørg til kost, menstruation eller anden blødning, tilskud, compliance og bivirkninger; kontrollér Hb og jernstatus. Tilpas kost og peroralt jern, når det er relevant. Ved jernmangelanæmi trods relevant oral behandling eller intolerance kan intravenøst jern komme på tale. Ved tegn på blødning skal årsagen udredes, ikke blot dækkes med substitution.

B12 og knoglemetabolisme må ikke glemmes

Standard

B12-mangel kan give makrocytose, neurologiske udfald og undertiden pancytopeni.

Calcium- og D-vitaminmangel kan give sekundær hyperparathyroidisme og knogletab.

Kontrollér mere end jern

B12-optagelse kan svækkes efter bariatrisk kirurgi, og langvarig substitutions- og kontrolplan er nødvendig. Anæmi er ikke altid jernmangel; B12, folat og andre årsager vurderes. Calcium, D-vitamin og PTH følges, fordi utilstrækkeligt indtag eller optagelse kan påvirke knoglerne. Ved neurologiske symptomer eller mistanke om svær mangel skal udredning og behandling ikke vente på rutinekontrol.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

3 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK3 E23

Jernmangel efter bypass

Spørgsmål 1 af 3

En 57-årig kvinde fik foretaget en ukompliceret gastric bypass for 3 år siden. Hun har tabte sig 25% af vægten det første halve år men har nu taget 3-4 kg på over det seneste halve år. Hun plages af træthed. Hun udkommer med nedenstående blodprøvesvar: Hæmoglobin (Hb) 8,6 mmol/L [7,3 – 9,5] Erytrocyt middelcellevolumen (MCV) 86 fL [85 - 100] Erytrocyt middelcelle hæmoglobinindhold (MCH) 1,7 fmol [1,7 - 2,1] Ferritin 7 mikrogram/L [15-200] Hvad bør prøvesvarene afstedkomme?

Screening for Helicobacter Pylori og gastroskopi for at udelukke anastomosenært ulcus.Post gastric bypass kosten bør søges optimeret ved diætetisk vejledning med fokus på jernkilder og det perorale jern tilskud øges eventuelt. Der optages uddybende anamnese for årsager til træthed.Kvinden skal henvises til et center for Bariatrisk Kirurgi til udredning med jern- optagelses test.Kvinden har jernmangel, da hun ikke kan optage tilstrækkeligt fra duodenum. Hun skal derfor behandles med intravenøs jern tilskud og efterfølgende kontrol af ferritin og Hb.Kvinden skal udredes nærmere for jernmangel tilstanden med fx PET/CT- skanning for at udelukke malign sygdom.

Kilde-ID: K3-E23-79

Afventer faglig gennemgang.