ProMedius Study

Kort fortalt

Cirrhose komplikationer II

Lær at opspore spontan bakteriel peritonitis, udrede AKI og HRS-AKI, genkende hepatisk encefalopati og sætte HCC- og operationsrisiko i kontekst.

Infektion

Opdag infektion i tide

Infektion kan være årsagen til pludselig dekompensation

Standard

Cirrose giver øget infektionssårbarhed; SBP er kun én af flere mulige infektioner.

Feber kan mangle. Ny konfusion, nyrepåvirkning eller forringet almentilstand kan være signalet.

Søg aktivt efter fokus

Ved akut forværring undersøges blandt andet urinveje, lunger, hud og ascites. Tarmbakteriers translokation og ændret immunfunktion bidrager til risikoen, men et positivt bakteriefund uden klinisk kontekst forklarer ikke automatisk sygdommen. Tag relevante dyrkninger og vurder patientens kredsløb, nyrefunktion og medicin.

SBP kræver en ascitesprøve, ikke kun mavefund

Standard

Mistænk spontan bakteriel peritonitis (SBP) ved cirrose med ascites og uforklaret forværring.

Neutrofile mindst 250 celler/µL i ascites taler for SBP i rette kontekst; dyrkning kan være negativ.

Punktér tidligt

En cirrosepatient med ascites, som indlægges akut eller får tegn på infektion, bør vurderes med diagnostisk paracentese. Send væske til celletal og dyrkning, helst før antibiotika. SBP betyder infektion i ascites uden et behandlingskrævende intraabdominalt fokus som perforation. Fravær af mavesmerter eller feber er ikke nok til at afvise den.

Behandling og profylakse er to forskellige beslutninger

Standard

Mistænkt eller påvist SBP kræver hurtig antibiotisk behandling og vurdering af albumin.

Efter tidligere SBP eller ved akut gastrointestinal blødning kan profylakse være relevant; den gives ikke automatisk til alle med ascites.

Behandl episoden, vurder derefter risikoen

Empirisk antibiotika vælges efter sygdomsgrad, smittekontekst, resistens og lokal instruks. Albumin gives som tillæg ved SBP for at reducere risiko for nyrepåvirkning, men væskestatus skal følges. Når episoden er håndteret, vurderes sekundær profylakse og eventuel transplantationsudredning. Primær langtidsprofylakse kræver en særskilt højrisikovurdering.

Nyrefunktion

Skeln nyresvigtets årsag

En lille kreatininstigning kan være vigtig ved cirrose

Standard

Sammenlign kreatinin med patientens eget udgangspunkt og følg også diurese.

Søg infektion, blødning, hypovolæmi, lægemidler, parenkymatøs nyresygdom og obstruktion.

Start med AKI, ikke med HRS

AKI er en akut ændring i nyrefunktionen. Hos patienter med lav muskelmasse kan et tilsyneladende beskedent kreatinin skjule betydelig nedsættelse af GFR. Se på tidsforløb, volumenstatus, blodtryk, urin, elektrolytter og nyretoksiske lægemidler. Diuretika, infektion, stort væsketab og gastrointestinal blødning kan være udløsere, der skal håndteres hurtigt.

HRS-AKI er en klinisk fænotype, ikke en automatisk eksklusionsboks

Standard

Overvej HRS-AKI ved cirrose med ascites og vedvarende AKI, når en anden primær forklaring ikke er stærkere.

Rutinemæssig 48-timers albumintilførsel er ikke længere et krav for diagnosen i ADQI/ICA-konsensus.

Vurder volumen og alternativer først

Se efter hypovolæmi, shock, infektion, nyretoksisk medicin, urinvejsobstruktion og intrinsisk nyresygdom. Giv væske, når patienten faktisk mangler intravaskulært volumen, og vurder respons uden unødig forsinkelse. Er patienten allerede velhydreret eller overhydreret, kan en obligatorisk albuminprøve skade og forsinke relevant behandling.

Behandl udløseren og undgå ny nyreskade

Standard

Ved HRS-AKI er vasoaktiv behandling sammen med albumin en specialistbehandling; transplantation kan være den definitive løsning.

Undgå hypovolæmi og nefrotoksiske lægemidler, og tilpas væske efter status frem for en fast regel.

Både årsag og hæmodynamik skal håndteres

Behandl infektion eller blødning, gennemgå diuretika og lægemidler, og korrigér reel væskemangel. Ved fastslået HRS-AKI kan terlipressin eller anden egnet vasokonstriktor sammen med albumin bruges under tæt monitorering. Respiratoriske komplikationer og væskeoverbelastning er væsentlige risici. Levertransplantation vurderes hos egnede patienter.

Encefalopati

Tag cerebral påvirkning alvorligt

Hepatisk encefalopati er et klinisk spektrum

Standard

Ændret opmærksomhed, søvnrytme, psykomotorik og orientering kan være tidlige tegn.

Udtalt desorientering eller somnolens er akut alvorlig; forhøjet ammonium beviser ikke diagnosen.

Beskriv det, du faktisk ser

Hepatisk encefalopati kan være diskret eller manifest med asterixis, desorientering og til sidst koma. West Haven-grader hjælper med at beskrive klinisk sværhedsgrad. Diagnosen bygger på patientens ændring og den samlede vurdering, ikke ét tal. Bevidsthedspåvirkning kræver samtidig vurdering af luftvej og andre akutte årsager.

Find udløseren, før “leverkoma” bliver forklaringen

Standard

De vigtigste spor er blødning, infektion, dehydrering, obstipation og sederende medicin.

Hypoglykæmi, elektrolytforstyrrelser, intrakraniel sygdom og Wernicke-encefalopati kan ligne eller ledsage HE.

Undersøg patienten systematisk

Spørg til afføring, ny medicin, diuretika, væsketab og mulig gastrointestinal blødning. Søg efter infektion, især SBP hos patienter med ascites. Kontrollér glukose, natrium, nyrefunktion og øvrige relevante prøver; neurologiske fund kan kræve anden akut udredning. Cirrose gør HE sandsynlig, men fritager ikke for differentialdiagnostik.

Behandl både encefalopatien og det, der udløste den

Standard

Laktulose er almindelig første behandling ved manifest HE; behandl samtidig infektion, blødning eller anden udløser.

Ved recidiv kan rifaximin lægges til. Undgå vedvarende proteinrestriktion og overbehandling til diarré.

Målet er klarhed uden dehydrering

Laktulose titreres mod bløde afføringer, ikke ukontrolleret diarré. Ved gentagne episoder kan rifaximin supplere efter specialistplan. Korrigér udløsere og følg bevidsthed, væske- og elektrolytstatus. Ernæring og tilstrækkeligt protein er vigtigt, fordi sarkopeni forværrer sårbarheden; en kronisk lavproteindiæt er ikke standardbehandling.

Videre forløb

Tænk ud over den akutte episode

Cirrhose ændrer også planen mellem de akutte episoder

Standard

Cirrhose øger risikoen for hepatocellulært karcinom (HCC).

Egnet patient bør have planlagt HCC-overvågning; et mistænkeligt fund udredes med dedikeret billeddiagnostik.

Skeln overvågning fra diagnose

Hos patienter med cirrose, som kan tilbydes relevant behandling, anbefaler AASLD ultralyd med AFP cirka hver sjette måned som overvågning. Et suspekt fund vurderes med flerfaset CT eller MR efter specialistplan; AFP alene kan hverken be- eller afkræfte HCC. Behandling afhænger både af tumorstadium og leverreserve.

Ikke-hepatisk kirurgi kræver særskilt cirrosevurdering

Standard

Operationsrisiko afhænger af leverreserve og portal hypertension, men også af indgrebets type og hast.

Child-Pugh eller MELD er støtte, ikke et automatisk ja eller nej.

Se hele operationssituationen

Før elektiv kirurgi bør ascites, HE, infektion, nyrefunktion, ernæring og portal hypertension vurderes og om muligt optimeres. Child-Pugh og MELD bidrager til risikobilledet; akut kirurgi, operationens omfang og andre sygdomme kan ændre det væsentligt. Beslutningen bør træffes sammen med kirurgi, anæstesi og hepatologi.