Fordøjelseskanalen, ernæring og metabolisme · K3 · Udgave 1

Diabetes senkomplikationer

Senkomplikationer skal opspores, før de giver tydelige symptomer. Øjne, nyrer, nerver og fødder kræver forskellige undersøgelser, og en varm neuropatisk fod kan ikke vente.

GPT-6 Sol · Extra High 19-24 min 5 eksamensopgaver

Test først

Detaljegrad

Kort fortalt

Diabetes senkomplikationer

Klinisk overblik over retinopati, nyresygdom, neuropati, hjerte-kar-risiko og diabetisk fodsygdom.

Øjne og nyrer

Find skaden før symptomerne

Komplikationerne rammer forskellige kar og organer

Standard

Retina, nyre og nerver er klassiske mikrovaskulære spor.

Hjerte, hjerne og perifere arterier er makrovaskulære spor; foden kan være ramt af begge.

Undgå én samlet komplikationstest

Øjenscreening undersøger retina. eGFR og urin-albumin/kreatinin-ratio følger nyrerne. Neuropati og fodstatus kræver anamnese og klinisk undersøgelse. Blodtryk, lipider, rygning og relevant organbeskyttende behandling adresserer hjerte-kar-risiko. Et normalt resultat i ét organ siger intet sikkert om de andre.

Øjensygdom kan være synstruende uden tidlige symptomer

Standard

Diabetisk øjenscreening tilbydes også patienter, der ser normalt.

Type 2-diabetes screenes fra diagnosen; intervallet bestemmes af øjenfund og risikoprofil.

Et planlagt screeningsforløb

Dansk øjenretningslinje anbefaler screening ved type 2-diabetes fra debut og ved type 1 efter relevant sygdomsvarighed og alder. Fundusfoto og visus indgår; OCT kan afklare mistanke om makulaødem. Opfølgningen er individualiseret efter retinopatigrad, makulaødem og glykæmisk regulation. Normal visus udelukker ikke proliferativ retinopati.

Nydannede kar adskiller proliferativ fra non-proliferativ sygdom

Standard

Mikroaneurismer er et tidligt tegn på non-proliferativ retinopati.

Præretinal karnydannelse eller diabetesbetinget glaslegemeblødning peger på proliferativ sygdom.

Hold makulaødem for sig

Moderate og svære non-proliferative grader kan have blødninger, ekssudater, venøse forandringer og IRMA. Proliferativ retinopati indebærer neovaskularisation og risiko for blødning og traktionsbetinget nethindeløsning. Diabetisk makulaødem kan forekomme på tværs af graderne og vurderes særskilt, typisk med OCT og visus.

Proliferation og synspåvirkende makulaødem behandles forskelligt

Standard

Ny eller aktiv proliferativ retinopati kræver øjenfaglig vurdering.

Central makulaødem med synstab kan kræve intravitreal behandling.

Knyt behandling til læsionen

Panretinal fotokoagulation er dansk førstevalg ved ukompliceret proliferativ retinopati. Intravitreal angiostatisk behandling kan anvendes i udvalgte tilfælde. Ved central diabetisk makulaødem med visustab er intravitreal behandling almindelig førstelinje. Glukose- og blodtrykskontrol er samtidig relevant, men erstatter ikke nødvendig øjenbehandling.

Albuminuri og eGFR er to selvstændige nyresignaler

Standard

Urin-albumin/kreatinin-ratio viser albuminlækage; eGFR viser filtrationsfunktion.

Kronisk nyresygdom kan forekomme uden albuminuri.

Læs begge prøver og gentag abnorme fund

En urin-albumin/kreatinin-ratio under 30 mg/g er normal til let forhøjet, 30-300 mg/g moderat forhøjet og fra 300 mg/g svært forhøjet. eGFR under 60 ml/min/1,73 m² og/eller vedvarende albuminuri fra 30 mg/g taler for kronisk nyresygdom, når abnormiteten bekræftes over tid. Et enkelt unormalt urinresultat er ikke en endelig diabetisk nyrediagnose.

Nyrebeskyttelse er mere end at sænke HbA1c

Standard

Blodtryk, rygning og albuminuri er behandlingsmål ved diabetisk nyresygdom.

Ved type 2-diabetes kan RAAS-blokade og SGLT2-hæmmer beskytte nyren; øvrige valg er patientafhængige.

Behandl risikoen, ikke kun tallet

Ved relevant albuminuri bruges ofte ACE-hæmmer eller angiotensin-II-receptorblokker sammen med blodtrykskontrol. SGLT2-hæmmer har nyrebeskyttende virkning, som ikke blot skyldes lavere glukose. Finerenon eller GLP-1-receptoragonist kan være relevant i udvalgte type 2-forløb. Lipidsænkning forebygger især hjerte-kar-hændelser; behandling og kontrol af nyrefunktion og kalium individualiseres.

Nerver

Skeln typisk neuropati fra andre årsager

Klassisk polyneuropati begynder symmetrisk i fødderne

Standard

Distale, symmetriske sensoriske gener passer med diabetisk polyneuropati.

Nedsat beskyttende følesans øger risikoen for ubemærkede tryksår.

Spørg, se og undersøg

Smerter, paræstesier, følelsesløshed og balanceproblemer kan forekomme. Undersøg fødderne for hudforandringer og deformiteter, og vurder beskyttende følesans med monofilament og/eller vibrationssans med biothesiometri efter lokal plan. Smerte kan være til stede, selv når den grove screening endnu ikke viser tab af beskyttende sensibilitet.

Asymmetri eller motorisk dominans kræver et andet spor

Standard

Hurtigt forløb, udtalt asymmetri eller overvejende motoriske udfald er atypisk for distal symmetrisk diabetisk neuropati.

Diabetes udelukker ikke B12-mangel, entrapment eller anden neurologisk sygdom.

Stop op ved mønsterbrud

Ensidige håndsymptomer, hurtigt tiltagende svaghed eller symptomer, der starter i overekstremiteterne, bør ikke automatisk tilskrives diabetes. Undersøg for anden årsag og overvej relevant laboratorie- og specialistudredning. Også en person med mangeårig diabetes kan have mere end én neuropatiårsag.

Autonom neuropati påvirker flere organsystemer

Standard

Nedsat pulsvariabilitet og hvile-takykardi kan være tegn på kardiovaskulær autonom neuropati.

Ortostatisk svimmelhed, blæretømningsbesvær og erektil dysfunktion kan også indgå.

Udeluk konkurrerende forklaringer

Mål blodtryk og puls liggende og stående ved mistanke om ortostatisk hypotension. Gennemgå dehydrering og medicin, før symptomerne kaldes autonom neuropati. Ved recidiverende urinvejsinfektioner eller tømningsbesvær vurderes også anden urologisk årsag. Kardiovaskulær autonom neuropati kræver en samlet diabetes- og hjerte-kar-risikovurdering.

Kvalme efter måltider er ikke automatisk gastroparese

Standard

Tidlig mæthed, kvalme og opkastning kan skyldes forsinket ventrikeltømning.

Medicinbivirkning og mekanisk sygdom skal overvejes først.

Bekræft mekanismen

Gastroparese kræver forenelige symptomer, udelukkelse af andre årsager og påvist forsinket ventrikeltømning, typisk ved skintigrafi. GLP-1-receptoragonist, opioider og andre midler kan påvirke motiliteten. Små, hyppige og mindre fedtrige måltider kan hjælpe. Uregelmæssig næringsabsorption kan gøre glukosestyring vanskelig, især når måltidsinsulin gives før føden optages.

Kar og fødder

Se risikoen og reager på alarmfund

Hjerte-kar-risiko kræver egen vurdering

Standard

Diabetes øger risikoen for iskæmisk hjertesygdom, apopleksi og perifer arteriesygdom.

Organbeskyttende behandling vælges efter faktisk hjerte-, nyre- og karsygdom, ikke alene efter HbA1c.

Se karene bag glukosetallet

Blodtryk, lipider og rygning adresseres sammen med glykæmisk kontrol. Ved type 2-diabetes og kendt iskæmisk hjertesygdom eller perifer arteriesygdom anbefaler dansk NBV ofte SGLT2-hæmmer eller GLP-1-receptoragonist uafhængigt af HbA1c; ved hjertesvigt har SGLT2-hæmmer en særlig rolle. Beslutningen afhænger af øvrige diagnoser og kontraindikationer.

Fodstatus finder den risiko patienten ikke selv mærker

Standard

Undersøg beskyttende sensibilitet, puls, hud, hård hud og fejlstillinger.

Neuropati og perifer arteriesygdom kan sameksistere i samme fod.

En målrettet status

Se efter trykpunkter, fissurer, kallus, tidligere sår og uhensigtsmæssigt fodtøj. Test følesans og palpér perifere pulse. Ved type 2-diabetes indgår regelmæssig fodstatus; lavrisiko type 1-diabetes har særlige danske intervalregler. Et fodsår eller ny deformitet ændrer patienten fra screening til konkret udredning.

Et fodsår vurderes for dybde, infektion og perfusion

Standard

Fravær af stærke smerter eller feber udelukker ikke dyb infektion.

Ankeltryk kan være falsk højt ved mediasklerose; tåtryk kan bedre belyse perfusionen.

Tre spørgsmål ved såret

Hvor dybt er såret, er der tegn til infektion, og kan vævet perfunderes? Knoglekontakt, sekretion, tiltagende rødme eller manglende heling kræver vurdering for osteitis, absces eller iskæmi. Ved fodsår anbefaler dansk vejledning distal blodtryksmåling; lavt tåtryk eller manglende heling kan kræve karkirurgisk vurdering. Aflastning og infektionskontrol er samtidig centrale.

Rød varm eller kold blå fod er et akut problem

Standard

Akut varm, rød og hævet fod: tænk infektion, artrit eller aktiv Charcot-fod.

Kold, bleg eller blå fod med hvilesmerte: tænk alvorlig iskæmi.

Vælg akut vurdering frem for observation

Et fodsår med blottet sene eller knogle, mistanke om plantar absces eller påvirket almentilstand skal også vurderes akut. Neuropati kan gøre patienten mindre smertepræget end forventet; infektion kan mangle tydelig feber. Den lokale akutte kirurgiske, medicinske og diabetiske fodvej skal aktiveres efter fund og kredsløbsstatus.

Mistænkt aktiv Charcot-fod skal aflastes straks

Standard

En neuropatisk, ensidigt varm, rød og hævet fod kan være Charcot-fod, også uden sår eller betydelig smerte.

Fortsat belastning øger risiko for frakturer og deformitet.

Behandling starter ved mistanke

Aflast og immobilisér foden og arrangér hurtig vurdering i et erfarent multidisciplinært fodteam. Et knæhøjt ikke-aftageligt gips-/aflastningssystem er typisk førstevalg, når diagnosen er bekræftet eller stærkt mistænkt. Røntgen kan vise subluksation, men kan være normal tidligt; MR kan afdække knogleødem og hjælpe i differentialdiagnosen.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

5 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK3 E24

Risiko for retinopati

Spørgsmål 1 af 5

Hvad er de væsentligste risikofaktorer for udvikling og progression af diabetisk retinopati?

Samtidig tilstedeværelse af diabetisk nefropati og neuropatiUkontrolleret blodtryksforhøjelse og diabetesvarighedenRygning og graviditetDen glykæmiske kontrol og diabetesvarighedenArvelig disposition til retinopati

Kilde-ID: K3-E24-84

Afventer faglig gennemgang.