ProMedius Study

Kort fortalt

Diabetisk ketoacidose

Voksen DKA fra mistanke og diagnostik til behandlingsprincipper, monitorering og sikker overgang til vanlig insulin.

Mistanke

Fra insulinmangel til akut sygdom

Insulinmangel driver ketonproduktion

Standard

For lidt virksomt insulin øger lipolyse og leverens produktion af ketonstoffer.

Ketonæmi giver metabolisk acidose; hyperglykæmi giver osmotisk diurese og dehydrering.

To samtidige spor

Insulinmangel og øget modregulerende hormonaktivitet frigør fedtsyrer, som leveren omdanner til især beta-hydroxybutyrat. Samtidig stiger glukosen via nedsat optagelse og øget hepatisk produktion. Glukosuri trækker vand og elektrolytter med ud; patienten mister volumen, mens syrebelastningen tiltager.

Spørg både efter manglende insulin og øget behov

Standard

Nyopdaget diabetes, glemt insulin og pumpesvigt kan udløse DKA.

Infektion eller anden akut sygdom kan øge insulinbehovet.

Find den konkrete udløser

Undersøg faktisk insulinindtag og eventuel pumpefunktion. Spørg til feber, opkast, brystsmerter, medicinændringer og SGLT2-hæmmer. En infektion kan både udløse og vedligeholde DKA, men et forhøjet leukocyttal alene beviser ikke infektion.

Kussmaul-respiration er et kompensationssignal

Standard

Tørst, polyuri, vægttab, kvalme og mavesmerter kan gå forud.

Dyb, hurtig respiration, dehydrering eller bevidsthedspåvirkning er alarmsignaler.

Undersøg kredsløb og bevidsthed

Vurdér vitale værdier, respirationsmønster, perfusion, hydreringsgrad og mental status straks. Dyspnø kan være respiratorisk kompensation for metabolisk acidose, ikke kun lungesygdom. Svære mavesmerter kan skyldes DKA, men en kirurgisk eller anden udløsende årsag må ikke overses.

Diagnose

Mål ketoner, acidose og væsketab

Diagnosen kræver ketose og metabolisk acidose

Standard

Blod-beta-hydroxybutyrat på mindst 3 mmol/l støtter betydelig ketose.

Venøs pH under 7,3 og/eller bikarbonat under 18 mmol/l viser acidose; vurder diabetes eller hyperglykæmi samtidig.

Læs prøverne samlet

Kombinér klinik, glukose, blodketoner og venøs blodgas. Konsensuskriterierne for voksne bruger glukose mindst 11,1 mmol/l eller kendt diabetes, beta-hydroxybutyrat mindst 3 mmol/l og pH under 7,3 eller bikarbonat under 18 mmol/l. Dansk vejledning beskriver oftest glukose over 15 mmol/l, men lavere værdier forekommer. Et normalt glukosetal udelukker derfor ikke DKA ved relevant risikoprofil.

Blodketoner er mere nyttige end urinstix under forløbet

Standard

Blodmåling af beta-hydroxybutyrat afspejler den dominerende keton ved DKA.

Urinstix måler især acetoacetat og kan halte efter bedringen.

Mål det, der ændrer sig først

Forelæsningen skelner mellem beta-hydroxybutyrat i blod og acetoacetat i urin. Blodmålingen er mere specifik ved mistænkt DKA og kan følges serielt. Urinketoner påvirkes af urinproduktion og kan se uændrede eller højere ud, selv når blodketonerne falder.

Kalium og nyrefunktion er beslutningsprøver fra start

Standard

Mål glukose, blodketoner, venøs blodgas, natrium, kalium og kreatinin tidligt.

Tag EKG og undersøg udløsende sygdom efter kliniske fund.

Lav et beslutningsgrundlag

Syre-base-status og ketoner bekræfter krisen. Natrium, kalium, kreatinin og væskestatus styrer den sikre behandling. EKG kan vise følger af kaliumforstyrrelse eller pege mod en udløsende hjertesygdom. Infektionsprøver, dyrkninger og billeddiagnostik vælges efter klinik, ikke som en fast pakke til alle.

HHS og anden acidose kræver andre svar

Standard

HHS har typisk svær hyperglykæmi og hyperosmolalitet uden væsentlig ketonacidose.

Laktatacidose, nyresvigt og toksiske årsager kan også give metabolisk acidose.

Skeln med ketoner, pH og osmolalitet

Ved HHS dominerer vandtab og hyperosmolalitet; ketoner og acidose er fraværende eller mindre udtalte. DKA og HHS kan dog overlappe. Ved acidose uden betydelig ketonæmi skal man søge anden forklaring, især nedsat perfusion med laktatstigning, nyresvigt eller forgiftning.

Behandling

Ret ketoacidosen uden at skabe nye problemer

Væske og insulin løser forskellige dele af krisen

Standard

Isoton væske retter hypovolæmi; insulin hæmmer ketonproduktionen.

Akut behandling følger lokal vokseninstruks med tæt vurdering af kredsløb, nyrefunktion og kalium.

Behandl årsagen til acidosen

Væske forbedrer perfusion og nyregennemblødning, mens insulin stopper lipolyse og ketogenese. Valg og hastighed af infusion afhænger af cirkulation, hjertesvigt, nyrefunktion og biokemi. Undervisningsslidets faste insulinbolus er ikke en universel ordination; brug aktuel lokal instruks og seniortilsyn.

Normalt serumkalium kan skjule kaliumunderskud

Standard

Osmotisk diurese giver ofte samlet kaliumtab, selv når første serumkalium er normalt.

Insulin flytter kalium ind i cellerne; lavt kalium kan gøre insulinstart farlig.

Følg kalium fra begyndelsen

Acidose og insulinmangel kan holde serumkalium oppe ved ankomst. Når insulin og væske virker, falder værdien ofte hurtigt. Kaliumsubstitution afhænger af målt niveau, nyrefunktion, diurese og lokal protokol; ved udtalt hypokaliæmi må kalium korrigeres før insulin gives. Gentagne målinger er en del af behandlingen.

Faldende glukose betyder ikke, at DKA er ophørt

Standard

Insulin skal fortsat kunne hæmme ketogenesen, når glukosen falder; derfor kan glukoseinfusion blive nødvendig.

Ophør vurderes på faldende blodketoner og normaliseret pH eller bikarbonat.

Undgå at stoppe for tidligt

Når blodglukosen falder før ketoner og acidose er normaliseret, kan glukose tilføres samtidig med fortsat insulin efter instruks. Den internationale voksenkonsensus definerer resolution ved beta-hydroxybutyrat under 0,6 mmol/l sammen med venøs pH mindst 7,3 eller bikarbonat mindst 18 mmol/l. Følg også klinisk bedring og væskebalance.

Forløb

Find årsagen og luk forløbet forsvarligt

Søg årsagen, mens biokemien følges

Standard

Gentag blodketoner, glukose, syre-base-status, natrium, kalium og kliniske værdier.

Ved manglende bedring: kontrollér insulinlevering, væskeplan og udløsende sygdom.

Revurdér, ikke blot fortsæt skemaet

Bevidsthed, respiration, puls, blodtryk, diurese og laboratorieforløb afgør behov for tættere overvågning eller intensiv vurdering. Når ketoner ikke falder, kontrolleres at insulin faktisk gives, at væske- og kaliumbehandling er passende, og at infektion, infarkt eller anden trigger ikke er overset.

Planlæg insulin efter den akutte fase

Standard

Overgang til subkutan insulin må ikke efterlade et insulinophold.

Afdæk årsagen og giv en konkret sygedags- og kontaktplan før udskrivelse.

Luk både krisen og hullet i planen

Når ketonacidose er ophørt og patienten kan spise, planlægges basal og måltidsinsulin efter diabetestype og lokal instruks med overlap til intravenøs behandling. Gennemgå pumpe, recepter, måleudstyr, sygdomsdage og adgang til hjælp. Ved nyopdaget diabetes skal patienten have en varig opfølgningsplan, ikke kun et korrigeret blodgasresultat.

MCQouture

Opgaver fra MCQ

2 opgaver i én session. Resultatet justerer kun de emner, som opgaverne dækker.

Fra MCQK3 E25

Syre-base ved DKA

Spørgsmål 1 af 2

x

En 23-årig kvinde med kendt Type 1 diabetes indlægges i somnolent tilstand. Der mistænkes diabetisk ketoacidose. Hvilke parakliniske prøvesvar er IKKE forenelig med diabetisk ketoacidose?

Kilde-ID: K3-E25-72